開錯刀
」 醫療疏失 民生醫院 高雄 開錯刀 手術高雄民生醫院狂爆醫療疏失!5月又輸錯血 醫檢師記大過
高雄市立民生醫院繼今年4月開錯刀事件後,昨(24)日又被議員爆出5月還有一起輸錯血的案件。對此,高雄市衛生局證實此事,強調已對涉嫌疏失的醫檢師,記一支大過懲處。國民黨高雄市議員陳麗娜昨日在質詢時,點名民生醫院在開錯刀後仍不斷出包,包括病患輸錯血送入加護病房、急診室看錯病人、延誤患者轉診就醫逼家屬抬棺抗議、借長庚醫師牌照執業卻無實際看診。高市衛生局說明,民生醫院當時在輸血程序中出現嚴重疏失,病患險些喪命,院方在緊急處理後,患者康復出院。涉事的醫檢師因此被記一大過,該院於5月27日主動通報重大醫療事故平台。至於涉借長庚醫師牌照執業一事,民生醫院強調,「未有」長庚醫師借牌不看診事宜,目前與長庚醫院合作為心臟血管外科,每週一診,週三會搭配心導管手術開刀,另長庚急診醫師每月「醫療合作」約12班。而醫療爭議抬棺案,院方先前已說明,此案經外部專業審查尚無缺失,已於10月11日由衛生局完成調處程序,目前進入司法程序。有關急診室看錯病人案例,民生醫院指出,是私人護理之家送錯A住民至醫院,身上卻是B住民的證件, 急診護理師依規定執行病人辨識,主動發現並等待家屬到場確認,及時發現並通報病安事件。
掛號費上限取消引熱議 六都醫療好感度桃園第一新北墊底
衛福部今年3月公告停止適用「醫療機構收取掛號費之參考範圍」,等同於取消醫療機構掛號費上限,未來要漲掛號費不用再經地方衛生局審查,引發民眾憂心。TPOC台灣議題研究中心透過QuickseeK快析輿情資料庫,蒐集2024年1月1日至2024年7月17日醫療議題在網路上的討論,發現民眾對掛號費漲價相當有感。TPOC進一步分析民眾在六都醫療議題上的好感度,發現表現最好的是桃園市,在六都之中墊底的則是新北市。TPOC指出,觀察幾個網路輿情聲量高點,最多人討論的文章出現在今年3月,內容關於新制上路後,掛號費漲價的方式及幅度。第二個聲量高點也與掛號費調漲有關,根據新聞報導,新北市一間診所向衛生局報備,掛號費要調整至上千元。到了4月中旬,一則高雄醫院開錯刀的新聞在網路上發酵,同樣引發大量討論。TPOC分析民眾在六都醫療議題上的好感度,發現表現最好的是桃園市,在六都之中墊底的則是新北市。(圖/翻攝TPOC)TPOC針對民眾最關心的「掛號費」一詞,進行關聯詞分析。發現多數討論聲量,仍圍繞在擔心醫療費用提高上。但也可以觀察到有不少民眾在討論時,會連帶關心調整掛號費的原因,認為新制上路或許能避免醫療資源被濫用,健保不必走向破產一途。TPOC表示,進一步分析民眾在六都醫療議題上的好感度,可以發現表現最好的是桃園市。相關正面討論達11139則,負面討論5443則,好感度達2.05。桃園市政府近來積極增加病床數量,提升醫療量能,此外,擴大孕婦產後憂鬱心理諮商、婦女凍卵補助的服務對象,也被認為在育兒方面,相對友善。加上目前桃園市政府正在爭取設置公立的兒童專科醫院,而市立醫院也將在年底完成選址,都大大提升民眾好感度。TPOC指出,新北市在醫療議題上,相關正面討論9214則,負面討論6865則,以1.34的好感度,在六都之中墊底。探討民眾不滿的原因,大多與掛號費調整相關。在衛福部宣布取消掛號費上限後,新北市有約170家診所向衛生局報備,希望調整掛號費。雖然多數診所都是微調,價格還稱得上合理,但卻有診所趁著向衛生局報備時,將備查掛號費調整為1000元,將近小資族一天薪資,引發大眾怒火,直罵黑心。雖然當事診所澄清,目前掛號費並沒有漲價,但民眾不買單。TPOC表示,新北醫療人力吃緊也是一大問題。今年5月,國民黨議員林金結爆出新北市受限於「護病比」,醫院「即便有病床也開不了」。夏天是腸病毒傳播的高峰期,但目前土城醫院、亞東醫院、三峽恩主公醫院都一床難求。導致新北市在相關議題上負面聲量不斷。對此,新北市政府衛生局表示,目前從中央到地方都在持續爭取提高護理人員的待遇,包括健保點值提升,給予護理人員更好的薪資等,希望能盡快補上人力缺口,讓病床開得出來,滿足民眾的醫療需求。
醫手術「開錯位置」傷口變2倍大 新北女遭怪罪「沒自費電漿刀」哭了
新北市一名陳姓女子日前進行左側乳房腫瘤切除手術,過程中只有局部麻醉,因此全程意識清醒,卻聽到女醫師「開錯刀」,還不斷謾罵護理師,甚至怪罪到她頭上,令她崩潰大哭。對此,醫院也做出回應,強調沒有開錯刀。陳女向《三立新聞》投訴,本月4日進行左側乳房腫瘤切除手術,因為局部麻醉,還可以聽到醫生和護理師的對話,豈料卻聽到醫師說了一句「奇怪為什麼腫瘤怎麼不見」,要求護理師拿超音波,隨後發現腫瘤,位於原本開刀位置的上方,於是要再往上延伸。陳女在手術台上很緊張,當下聽到開錯刀,整個潰堤,還被醫師指責,「就是因為妳不自費用電漿刀,所以整個過程會非常緩慢」,原本被告知傷口大小2、3公分,也變成6公分長。陳女痛訴,從一開始開刀進去之後,醫師就不停在謾罵周遭護理師,「哪裡做不好、哪裡怎麼樣」,讓她覺得整個開刀環境跟開刀團隊,好像都不是特別進入狀況,回想起手術經過,仍忍不住哽咽。對此,涉事醫院解釋,陳女並沒有發生所謂開錯刀情況,「醫師為了病人之後穿衣服的一個美觀的問題,有刻意的往下修正一點」,過程中讓病人誤解以為開錯刀,但事實上並沒有,而手術也順利完成。醫院澄清絕無開錯刀,也針對手術過程中醫護對話,讓病患觀感不佳,願致歉並改進,後續會再與當事人聯繫,必要時也會召開說明會,希望把誤會解開。
9歲童跌倒腳受傷 醫院「割了他包皮」沒治療腿…家長氣炸報警
印度馬哈拉施特拉邦(Maharashtra)上月發生離譜醫療疏失,當地某間公立醫院收治1名腳受傷9歲男童,卻對他進行「包皮環切」手術且沒有治療腿傷,氣得家長報警、投訴衛生單位。據《app LIVE》報導,該名來自斯哈哈普爾(Shahapur)的9歲男童,6月15日因為與朋友玩耍時造成的腿傷,被送進塔那區(Thane)的公立醫院治療,未料醫療團隊竟出大包。男童父母指控,醫療團隊沒治療兒子的傷勢,卻對他進行包皮環切手術,甚至直到手術後才發現「切錯病人、醫錯部位」,趕緊亡羊補牢,重新把兒子推進手術室醫治腿部。當地衛生部門接獲男童父母投訴後,保證會對此案展開調查;同樣接獲家長報案的斯哈哈普爾警方,則指此事雖還未正式立案,但會進行相關調查。身處開錯刀風暴核心的公立醫院,則透過醫師帕瓦爾(Gajendra Pawar)作出非正式回應,表示男童除了腿傷外,還有包皮過緊的包莖問題,才會進行2次手術,強調當時醫師的處置是正確的、沒任何問題的。至於男童父母為何事前不知情?帕瓦爾認為可能是「醫生忘記告訴他們,或已經通知其他親屬」,並坦承當天有2名9歲兒童在醫院接受手術。對此,男童父母拒絕接受帕瓦爾醫師的任何理由。
高雄名醫「開錯刀」遭醫院處分 本人不滿被免職依法提出救濟
先前高雄民生醫院發生一起醫療疏失,一名黃姓男患者因為血壓過低身體不適住院,沒想到卻被工友「推錯人」送進手術房開刀,直到手術完成才發現。事後院方也坦承疏失,並追究5名相關人員疏失,記過處分,其中陸姓執刀醫生還涉嫌偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,遭免職處分後,日前有傳言陸姓醫生改為停職處分,對此,高雄衛生局回應了。據了解,這名黃姓患者平時住在養護之家,住院時身邊沒有家人陪護,同病房的張姓男病患原本要進行胸腔引流手術,但當天協助推送病患的工友錯把黃姓患者推進手術室,且相關人員未按照標準流程進行病人辨識,而黃男因中風無法表達,最終導致手術完成後才發現錯誤。當護理師準備給黃姓患者用藥時,發現他不在病房,才意識到工友推錯人,雖然立即通知胸腔外科,但黃姓患者已經完成手術並被送回加護病房觀察。民生醫院事後發布聲明,表示工友、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師均未依標準流程進行病人辨識,導致此次嚴重疏失。院方對這5人進行了記過處分,其中陸姓醫生大過一次,其餘4人記過一次,然而衛生局調查發現,陸姓醫生在得知開錯刀後,涉嫌篡改病歷,因而加重處分,予以兩次大過並免職,並依法移送法辦。不過陸姓醫生事後在臉書上對此事做出說明,為病房人員的疏失致歉,但強調自己沒有偽造文書,也未干涉病房和手術室的交班及運送程序。根據《ETtoday新聞雲》的報導,高雄市衛生局副局長兼民生醫院代理醫療副院長潘炤穎表示,經過民生醫院考績會審查,陸姓醫生被記二大過並予以免職,目前當事人正在依法進行救濟程序,潘炤穎也強調,醫院沒有將免職改為停職處分的情況。
護理師爆料「開刀房偷拍」遭院方喊告 警深夜搜查宿舍扣押手機+筆電
近日台北慈濟醫院一名黃姓資深護理師在PTT上爆料,表示有護理師在病患麻醉開刀時,竟偷用手機拍下患者的不雅照片,甚至還會用手去搓揉敏感部位,消息曝光後瞬間引起外界關注,警方獲報後立即介入調查,並將爆料的護理師以無故洩漏職務上秘密、散布猥褻照片、妨害秘密和妨害性隱私等罪,通知其到案接受調查,北檢在複訊諭知10萬交保後,指揮警方搜索其宿舍,並查扣手機、平板及筆電等物。據了解,黃姓資深護理師於23日上午11時,以暱稱「阿肥」在PTT上貼文爆料「台北慈濟醫院護理師偷拍病人私密照」,自述自己在台北慈濟開刀房上班半年來的經歷,透露護理師會在病患麻醉期間準備開刀前,用手機拍攝病患的不雅照片,甚至會用手去揉搓敏感部位,「這些完全沒有醫德的事情全都發生在沒人知道的手術室裡,當你在全身麻醉時,知道自己的身體被做了什麼嗎?」原PO也直言,「除了大家手機都有你的私密照以外,連小女孩小男孩的裸體也沒有被放過,為此我感到無比噁心,所以在離開之前,我必須說出這些令人作嘔的事實」,並貼出三張大尺度照片試圖佐證自己的說法,「下一張照片,會不會是你們呢?我也不曉得」,更暗示這些照片僅是九牛一毛,且還曾發生過開錯刀的醫療事故。文章曝光後立刻引起軒然大波,慈濟醫院也立即報案,表示發生偷拍事件,而轄區的新店警分局也循線通知貼文者黃姓資深護理師到案調查,慈濟醫院更委託律師提告黃男,警方訊問過後,將黃姓護理師依無故洩漏職務上秘密、散布猥褻照片、妨害秘密及妨害性隱私案函送偵辦,晚間北檢檢察官複訊後諭知10萬元交保,不過由於黃男無力繳交10萬元,改限制住居。檢察官也指揮警方在凌晨帶著黃男到醫院宿舍執行搜索,並查扣黃男的手機、筆電及平板等證物。而台北慈濟醫院也回應此事,表示醫院一貫尊重病患權利和隱私,黃男在爆料文中提到的行為均與事實不符,並且醫院是禁止在手術室中非醫療用途的拍照,醫院也啟動內部調查,將會查明照片的來源和拍攝的動機,目前已經停止了黃男的相關權限,也將配合警方進行調查。
就診10大隱憂排名曝! 「無止盡的等待」登榜首
近日高雄市立民生醫院驚傳開錯刀、偽造病歷事件,引發人心惶惶。不過,根據高雄大學委託網路行銷公司調查顯示,網友到醫療院所就診的10大隱憂排名,開錯刀或給錯藥竟只排第7名,主因是機率太低;第1名則是「無止盡的等待」,不少網友很有感,直呼「不意外」。網路行銷公司調查,網友到醫療院所就診10大擔憂排名,開錯刀或給錯藥只排第7名,第1名則是「無止盡的等待」。(圖/和捷關鍵資訊提供/柯宗緯高雄傳真)民生醫院陸姓醫師開錯刀事件後,讓不少民眾不禁關心起自身醫療權益。和捷關鍵資訊(iNiN)接受高雄大學社會網絡創新中心委託調查,透過網路爬蟲技術抓取過去1年內各大網路社群、討論區文章,彙整網友到醫療院所就診最擔心或最害怕的事。這項調查前10名由高至低依次為:無止盡的等待、護理師很凶、醫生沒有耐心、搞不清楚掛哪一科、找不到停車位、醫生看到一半去吃飯或開會、開錯刀或給錯藥、被莫名人士推銷、APP資訊混亂、怕被判死刑。對於網友最大共識「無止盡的等待」,台灣社會網絡學會理事長楊書成分析,許多知名或大型醫療院所,長時間候診現象非常普遍。目前國際知名醫療機構已紛紛導入各式數據分析模型,能讓民眾等待時間落差縮到最小。針對開錯刀只排在第7名,高雄大學社會網絡創新中心主任丁一賢認為,主要這類型事件很少發生,民眾就醫時並不會特別擔憂,但民生醫院這次事件恐怕重挫民眾就醫的信心,後續影響還有待觀察。丁一賢指出,許多服務業都面臨人力短缺的情形,而在醫療產業中,人力缺口的確會讓現有人員工作負擔加重,造成口氣不好、沒有耐心的情形發生。這次民生醫院事件,除沒有落實SOP,也和護理師人力缺乏有關係。
高雄民生醫院「開錯刀」! ICU名醫坦言:不是只有責備與懲罰
高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外,還免除院長的管理職務,並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此,同為醫療人員的ICU名醫陳志金今(13日)發文直言,雖然結果令人難過,但也是一個很好的學習與改善的機會,「謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!」陳志金今在臉書粉專《Icu醫生陳志金》發文表示,「每一次發生重大病人安全事件,雖然令人難過,但是,也是一個很好的學習與改善的機會,和大家分享這篇2011年事件發生當下我寫的文章,也找出後來衛福部的調查結果來比對。 」陳志金2011年曾寫道「5個歡喜變成5個恐懼、5輸的局面」,當時台大誤用1名愛滋感染者所捐贈器官,導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。該次的重大病人安全事件,是團隊溝通與團隊合作失效的結果。國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management,TRM),強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學,正是為了預防這類重大事件而設計的。以下就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件。1.資訊的回覆確認,與雙重查核電話上接受到的訊息,需要覆誦再確認(check back),確認訊息是無誤的被傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達,的確容易會產生誤解。協調師應該回覆確認:「Non-reactive,陰性/negative嗎?」檢驗師若能再雞婆一點,加上「是陽性/positive,請小心喔!」或是,「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎?好可惜喔!這器官不能用了。」訊息的確認,必須與源頭做確認:此次事件,檢驗結果的源頭是檢驗科(或是檢驗師所輸入的資料)。手術劃刀前的Time out(在關鍵的時刻暫停做重要的確認)是要依查檢表(checklist),兩人以上,再次確認重要的訊息,查檢表的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告,就登錄器捐中心,以致後來的成大是與器捐中心來核對的,當然也一定會錯。2.重要資訊的即時傳遞HIV結果陽性,按照目前的做法,是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心,不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院,沒有依常規送檢(可能連病歷號碼都沒有),所以無法得知要傳呼給誰?(一般是傳呼給開檢驗單的醫師,或是病人的主治醫師。)3.跨院作業、偏離常規作業的風險很多的管控措施都是針對常規作業訂定,而且每家醫院不盡相同,因此,若有緊急需要,必須要跨院作業或是偏離常規作業,常常出錯的風險是增加的。4.Sir Liam Donaldson曾經說過的「病安名言」:“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.”意指「人非聖賢,孰能無過」,但隱匿是不能被饒恕的事情,同時也要從錯誤中學習。否則就會是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院(百年台大的名譽)、國家(衛生署及台灣移植的國際風評),五輸的局面。陳志金也在文末總結,謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!共同努力的推動TRM,塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化。應該記取教訓,把握這個改革的契機,好好的檢視系統與流程,落實推動TRM,深耕病人安全文化;希望不會又是懲處一兩個人就了事。
高雄民生醫院「開錯刀」犯低階錯誤 名醫曝禍首就是「催」:犯了兵家大忌
高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外,還免除院長的管理職務,並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此,整合醫學專科醫師姜冠宇認為,其實開錯刀事件的禍首在於「一個字」:催,直言治療錯人這種低階錯誤真的是兵家大忌。姜冠宇醫師昨(12日)在臉書發文指出,他認為開錯刀事件最重要出錯原因就是一個字:「催」,雖然醫療場域是複雜場域,容易出錯無可避免,但那是指病人滿意度的部分,今天「治療錯人」這種低階錯誤真的是兵家大忌,「沒有做好足夠的確認,就要上路這其實是醫療產業的大忌」, 當然也可能是其他領域產業的大忌,他也直言,「這是很多台灣人的通病,不顧大家的困難,要快又要好,其實是相當危險的。」姜冠宇醫師還分享親身經歷稱,他很久以前當住院醫師的時候有一位主治醫師很嚴格也很兇,表定八點整甚至更早就要查房,也不給下面任何喘息時間,只要讓他查得不順,就破口大罵,「結果下面就不報加班之下,都提早一小時上班,我這種通勤需要耗費較長時間,是很倒霉的,常常準備不夠就被罵得委屈往肚子裡吞。」至於有沒有照顧病人的品質提升?姜冠宇醫師坦言:「其實我覺得還好,但是除了累,就只是練就了肚子很能吞下委屈,李登輝那一套戒急用忍,我練得爐火純青,就這樣而已。」姜冠宇醫師也回憶,其實病人不僅並未從這樣的習慣中得到好處,他們也只會感受到主治醫師的急躁和不耐煩而已,甚至還會跟主治醫師產生更多誤會,事後也會有更多怨言。因此如今當上主治醫師的他,除非特殊狀況、否則絕對不會七早八早要求查房,「你就好好吃個早餐,喝一杯咖啡,處理一下信件和文件,讓下面的人都準備好,再一起查房,大家笑著上班,病人情況也掌握得清清楚楚,不是很好嗎?」姜冠宇醫師也在文末呼籲:「事可以做順,但是不要急,正確是急不來、催不來的」,他也分享一本商管當紅學者Amy Edmondson的新書《正確犯錯》,雖然是商管書,但內容提及了大量醫療案例,而作者後來也應用檢討錯誤的模型在醫療,評價很高,讓大家思考在多元職場上該如何改進和預防下一次低階錯誤,「很適合醫療界和非醫療界的朋友大家一起來研讀喔!」
開錯刀醫師陸希平扯「間接救人」 高雄民生醫院、衛生局火大回應了
高雄市立民生醫院驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現開錯刀,事後執刀醫師陸希平甚至還偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,11日已遭衛生局決議2大過免職處分。對此,陸希平昨(12日)親上火線,表示並未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話通知病人血壓不穩趕去處理後,才知道開錯刀,並強調「絕無造假病歷」,甚至還「間接救了病人」。對此,高雄市政府衛生局及民生醫院12日晚間雙雙發聲明還原事發過程,直指陸希平說謊。陸希平昨親上火線回應爭議,他聲稱當天上午8點到醫院後,第一台手術是由開刀房跟病房跟病人進行身分確認和所謂的交接,再由病房送病人至開刀房去,他當下本身是在醫院其他單位巡房的過程當中突然接獲麻醉科的電話,告訴他送來的這個黃姓病人(應該要開的是張姓病人),血壓相當不穩,低到50、30左右,他才下去處理,「報傳有些人說是我推病人從病床去開刀房,這是不對的,是由病房跟開刀房直接去完成交接。」當他知道病人送錯後,陸希平也稱他馬上就和機構相關負責人聯繫,因為黃姓病人本身無行為能力,也沒有家屬,所以跟機構相關法定代理人以及值班護理長取得同意書,並且做完整的病情解釋,然後以緊急病案方式去完成事後同意書。事後黃姓及張姓病人也都回到病房,病情相當穩定,「雖然我已經被醫院解除職務,但我直到今天下午還是有給這兩位病患打氣關心,親自到病房換藥。」至於偽造病歷部分,陸希平堅稱絕對沒有竄改任何病例,「同意書是我親自去撰寫有關醫師應該寫的部分,有關該在病人家屬或病人法定代理人去簽名的部分,我是請開刀房護理師交給機構的護理長,她可能是用傳真去運送,去完成這份同意書。我是絕對不會去寫我不該寫的部分,對黃姓病人來講,我是這樣去做的。」不過高雄市立民生醫院12日晚間卻發出5點聲明打臉陸希平:1.「陸姓醫師表示未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話才趕去處理乙節」,根據調查,陸醫師4月4日上午7:57從開刀房打電話至「一般病房」,詢問開刀病人為何還未送至?隨後親自前往病房護理站,指示必須立即將病人送至手術室,隨後並親自前往病房護理站指示,必須立將病人送至手術室,不過當下護理師與手術室均表示該病患預排刀為8:30,依照院內SOP手術室程序尚未完備,請陸醫師等候手術室通知病房後,才能將病人送至手術室。但陸醫師不願等候手術室通知,仍執意「親自指示」工友將指定病人立刻送往手術室,且8:00至8:30該時段正逢病房護理師進行交班之時間,因忙碌時刻故無法當下與工友確認送出病人之身分。2.當天陸醫師與黃姓病人幾乎同時抵達手術室,陸醫師隨即催促相關同仁立刻上刀。麻醉醫師對該病人進行麻醉評估時,告知病患血壓偏低、不宜手術,但陸醫師仍堅信病患接受手術後即可恢復,不採信麻醉醫師之評估,執意上刀,直至此時團隊仍無人察覺病人送錯。3.黃姓病患原本就不是陸姓醫師的病患,是單純因「內科疾病」收住院治療,「無照會外科手術之需求」。與陸醫師自述「麻醉科因病人血壓不穩定,才通知他前往處理」之情事不符。4.陸姓醫師發現病患錯誤後,在手術後親自致電通知送病患入院之護理機構,要求補簽「同意書」,此節疑涉嫌簽署不實之同意書,皆有明確之相關事證,本局已函送高雄地方法院檢察署調查。5.陸姓醫師非自願離職乃是本院經法定程序審議處分大過2次予以免職。高雄市政府衛生局也發聲明表示,依照院方醫品病安委員會調查、本局約談相關醫事人員陳述,4月4日當天上午主刀醫師陸希平明確逾越院方既定程序事證明確,是導致本起重大病安事故之主因,且經審閱病歷紀錄,發現主刀醫師陸希平不但開錯刀,且事後涉病歷登載偽造同意書企圖補救。陸醫師雖聲稱「間接救人」云云,卻挑戰醫療專業與倫理之虞,除經院方人審會決議免職處分並移送地檢署偵辦外,亦將依據行政調查事證並參採陸姓醫師之自述說明,儘速召開醫師懲戒委員會議處,堅定捍衛病人安全的醫療核心價值。
高雄民生醫院「開錯刀」 主刀醫師陸希平發聲否認造假病歷
高雄市立民生醫院發生「開錯刀」的醫療疏失,執刀醫師陸希平甚至傳出想息事寧人製造假病歷,不過陸希平12日親上火線,表示並未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話接到通知病人血壓不穩趕去處理後,才知道開錯刀並強調「絕無造假病歷」。根據《三立新聞網》引述陸希平說法,針對這次醫院開刀開錯病人事件,造成民眾對醫護人員一些相關負面觀感,對大家表示深深抱歉,他也還原開刀始末,當天上午8點到醫院後,第一台手術是由開刀房跟病房跟病人進行身分確認、交接,再由病房送病人至開刀房去,「報傳是我推病人從病床去開刀房是不對的,是由病房跟開刀房去完成交接」。陸希平還表示,「我本身是在醫院其他單位巡房當中突然接到麻醉科電話,告訴我說送來的病人(即送錯的黃姓病人)血壓相當不穩,我一聽就趕快下去處理,我們處理完後才發現是錯的,我們大概花十幾分鐘時間做完整處理,之後還包括打點滴,總共時間是幾十分鐘,處理好後病人生命徵狀改善,之後電話打來才說病人送錯了」。當他知道病人送錯後,陸希平馬上和機構相關負責人聯繫,「因為這病人本身無行為能力、沒家屬,是跟機構相關法定代理人跟值班護理長取得同意書並且做完整的病情解釋,因為屬於緊急狀況,所以我們是以緊急病案方式去完成事後同意書,因為接著開張姓病人手術,這兩位病人(黃及張)都回到病房,病情相當穩定,雖然我已經被醫院解除職務,但我直到今天下午還是有給這兩位病患打氣關心,親自到病房換藥」。針對竄改病歷部分,陸希平強調絕對沒有竄改任何病例,「同意書是我親自去撰寫有關醫師應該寫的部分,有關該在病人家屬或病人法定代理人親自簽名部分,我是請開刀房護理師交給機構的護理長,她可能是用傳真去運送,去完成這張同意書」,陸希平表示,只有寫自己的部分,絕對不會去寫不該是他寫的部分。
高雄民生醫院「開錯刀」 麻醉醫曝「最危險因素」:一點都不想譴責!
高雄市立民生醫院驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現開錯刀,事後執刀醫師還偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,昨(11日)已遭衛生局決議2大過免職處分。對此,麻醉科醫師石崇志認為,他一點都不想譴責,「我覺得會有這種事情發生在如今的環境中不意外,一忙起來,我自己也不一定能防堵住這樣的疏失」,但他也直言,那些嘗試打破規則、不照常規走的人最容易出事。石崇志11日在臉書發文向民生醫院開刀房的工作同仁喊話,是人都會犯錯,如果環境呈現高壓超時、缺人過勞、醫師逼迫的狀況,犯錯的機率會大幅上升。品管病安事情從來都不是要究責個人,而是要以系統性的觀點來解決問題,避免事件發生。所幸事件沒有造成重大傷亡,只要謹記教訓往前看,事情都會過去。「別被新聞究責所干擾,反而心不在焉,甚至影響接下來的照護工作。」針對仍在開刀房工作的麻醉同仁,石崇志也指出,「我們是病人清醒時的最後一道防線。要醫療品質就不會有高效率與高翻桌率。高級餐廳不會因為拚翻桌率,逼著你快點吃完。而有品質的麻醉,如同法式料理是值得等待的。」石崇志也坦言,昨晚看到相關新聞時,他一點都不想譴責,「我覺得會有這種事情發生在如今的環境中不意外,一忙起來,我自己也不一定能防堵住這樣的疏失,只是剛好我運氣比較好。畢竟連台大醫院都曾發生愛滋器官移植了。」不過他也直言,想要打破規則、不照常規走的人最容易出事,「VIP syndrome覺得自己是特別的,不要跟一般人一樣,但是在醫院裡面,通常這樣是最危險的(不管VIP是醫師或是病人)。」石崇志也在文末強調,如今環境不好,開刀房人力不足或加班壓力大時,更須小心留意,「希望民生醫院的員工要打起精神向前看,全心照顧好病人。麻醫的影響力應該是可以被全台灣開刀房看見的吧?」
高雄民生醫院出包非首次 女童手骨折開刀「智商剩48」
高雄民生醫院發生開錯刀事件,院長顏家祺免職、主刀醫師陸希平免職移送地檢署調查。據了解,這起事件並非民生醫院第一次出包,2010年就曾發生12歲女童骨折開刀,結果疑似因麻醉拔管時間出錯,智力從111降為48,讓家屬相當不能接受。回顧14年前,民生醫院也曾發生一起重大醫療疏失,12歲女童因骨折開刀,怎料到疑似因麻醉拔管時間出問題,使得女童的智力從111降為48。當時醫院強調,手術過程沒有問題,已盡力,讓家屬相當不能接受。前總統陳水扁兒子、高雄市前議員陳致中痛批,看到高雄市立民生醫院發生搞錯病患開錯刀,實在不敢置信,令人毛骨悚然,其實民生非第一次出包,之前在議會曾關切過因它的評鑑沒通過,導致外籍移工體檢業務大停擺進而影響市庫收入上千萬元的紕漏。針對此次開錯刀事件,高雄衛生局表示,4日當天主刀醫師陸希平逾越既定程序開刀致使發生重大病安事故,前揭事證業經議處乙大過並移付醫師懲戒在案,惟審閱病歷紀錄並訪談事件相關人等,發現主刀醫師陸希平不但開錯刀且事後涉嫌病歷登載偽造,經人審會議處再記乙大過,共計2大過予以免職。高雄衛生局說明,病歷紀錄陸姓醫師於4日8時40分病患進入手術室後,僅確認病歷及手術部位,卻疏漏注意病患身分識別,即進行手術,且後續發現病患錯誤後,於9時50分事後通知送病患入院之護理機構要求補簽「同意書」,疑涉簽署不實之同意書,除前揭免職處分、移付醫師懲戒外,民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。
民生醫院醫界風評差!黑歷史不斷屢出包 降調地區醫院
高雄市立民生醫院發生重大醫療疏失,各界譁然,但這並非民生醫院第一次發生爭議,回顧民生醫院「黑歷史」,包括醫院林姓骨科醫師涉向藥廠收賄5年;另醫院也曾捲入轟動一時的溫氏家族詐領保險金案,甚至健檢業務經衛福部評鑑沒通過,影響市庫上千萬元收入,種種問題導致醫院從區域醫院降調為地區醫院,至今沒有醫學中心願接手。民生醫院爭議不斷,曾捲入1995年溫姓家族詐領保險金3000萬元案,當年高市府衛生局便將民生醫院以經營不善為由,從區域醫院降至地區醫院;2011年又爆發林姓骨科醫師每月向藥廠收賄7至30餘萬元,時間長達5年,影響院方聲譽。有民眾發現,人力銀行網站上總看到民生醫院有不少徵才貼文,從門診、急診到加護病房都在徵護理師,甚至新人沒有工作經驗也可以,似乎護理師一直補不滿,因頻繁缺員、人員流動快速,若不熟悉院內流程就急著上線,確實很容易出問題。因民生醫院屢屢出包,導致醫院風評欠佳,對比呈現虧損的鳳山醫院,高雄長庚醫院仍願意接手,高雄市立大同醫院也被高醫體系承接,民生醫院迄今沒有醫學中心有意願接手。開錯刀事件發生後,高市藍綠議員紛紛砲轟民生醫院,國民黨籍議員李雅靜痛批,無法相信如此荒唐行徑發生在高雄的市立醫院。醫院訂有病人手術識別標準,結果連續5個關卡都沒有做病人識別,顯然醫院螺絲完全鬆掉。民進黨籍議員林智鴻要求衛生局依《醫療法》開罰醫院,並針對醫院相關人員依《醫師法》移付懲戒,同時對行政管理疏失連坐處分。未來應引入AI等科技來輔助身分辨識,避免類似錯誤發生。
高雄民生醫院「開錯刀」 醫師企圖竄改病歷…遭2大過免職
高雄民生醫院驚傳醫療疏失,一名黃姓男患者被開錯刀,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師都沒核對身分,手術完成才發現,事後執刀醫師還涉嫌偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,今(11日)遭衛生局決議2大過免職處分。據悉,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日早上8點,主治醫師卻跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催。院方調查,工友、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師,都沒有實際按照標準流程進行病人辨識,導致嚴重疏失,5人均被追究責任與記過懲處,主刀的陸姓醫師大過乙次,其餘4人則是記過乙次。衛生局調查還發現,陸姓醫師得知開錯刀後,還涉嫌竄改病歷登載,衛生局決定加重處分,予以2大過免職,並依法移送法辦。對此,高雄市衛生局副局長潘炤穎表示,第一時間就要求醫院要積極的關懷照顧,目前院方針對開錯刀患者已進行加護照護,並向家屬致歉。同時院方已召開人審會,究責5名相關人員均記過處分。高雄市衛生局已要求院方提出改善方案,並開罰5萬到50萬。
民生醫院開錯刀「中風患者任人宰割」 徵人無需經驗!醫嘆:能不出錯嗎?
高雄民生醫院爆發重大醫療疏失,病房內一名黃姓男患者被開錯刀,原本是因低血壓住院,並與另一名張姓男患者住同一間病房,4日張姓男病患因胸腔膿包要做胸腔引流手術,但協助推送患者的工友卻搞烏龍,錯把黃男推進開刀房,而黃男也因中風無法表達,直接被送進手術室。據了解,黃男平日住在安養中心,由社會局支付補助。院方今日還原當日經過,依照標準流程,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日當天早上8點,主治醫師卻跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催。衛生局今日依法懲戒主刀醫師大過乙次、並依醫師法第25條規定移付懲戒;麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過乙次。原任院長顏家祺則免除管理職務,免兼院長。胸腔科醫師蘇一峰也在臉書PO文表示,民生醫院在人力銀行上大徵才,從開刀房,加護病房,門診,急診,長照都徵護理師,最可怕的是「工作經驗不拘」,蘇一峰感嘆「這樣能不出包嗎?」,他認為台灣的醫療困境在於健保點值太低,導致醫護人力流動太快,老鳥做了幾年就離開,因為太累了,所以醫療現場愈來愈多新人,因此出錯的機率自然會提高。蘇一峰並透露「好多醫院都是這樣,令人毛骨悚然」!
高雄民生醫院開錯刀原因曝光!名醫「這堅持」鬧出大烏龍 陳致中曝出包非首次:毛骨悚然
高雄民生醫院發生重大醫療疏失竟然「送錯人、開錯刀」,整個過程中,從病房護理師、手術室護理師,到麻醉跟執刀外科主治醫師都沒察覺,對此,民生醫院院長顏家祺道歉,並隨即召開人事審議會議對於疏失5人追究責任並記過懲處,而這名主刀醫師身分也被起底,在胸腔外科界頗具盛名,當日堅持要在護理師交班時間開刀,並略過手術室,直接通知護理站傳送病人,而患者因中風也無法表達,胸腔白白挨了一刀。民生醫院院長顏家祺道歉,強調將妥為留意2病患健康。(圖/翻攝畫面)這名黃姓病患被工友推進開刀房,進行胸腔引流手術,最後竟是烏龍一場,需要手術的病患為同病房的張姓病患;「送錯人、開錯刀」且從病房護理師、手術室護理師,到麻醉跟執刀外科主治醫師都沒察覺,導致黃姓病患白白挨刀。據了解,黃姓病患和張姓病患住在同一間病房,當天安排張姓病患進行胸腔引流手術,豈料,護理師準備給藥時,才發現因為低血壓住院的黃姓病患不在,這才發現送錯人進開刀房,想要緊急阻止醫師進行手術,但已經來不及,胸腔引流手術早已完成,黃姓病患也被送往加護病房觀察,目前引流管已經拔除,身體沒有不適。據了解,黃男平日住在安養中心,由社會局支付補助。民生醫院發生「送錯人、開錯刀」離譜事件,且從傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師,甚至外科主治醫師都沒人發現;對此,民生醫院院長顏家祺表達對此事件表達深切檢討及歉意,目前兩位病患身體狀況穩定,生命跡象穩定,沒有明顯的後遺症,醫護團隊並將妥為留意及照護受影響兩位患者的健康。前高雄市議員陳致中表示,民生醫院已非第一次出包。(圖/翻攝陳致中臉書)經醫療品質暨病人安全委員會調查後,確認以上5人均未確實依照標準作業流程進行病人辨識,並隨即召開人事審議會議對於疏失5人追究責任並記過懲處,民生醫院並全力配合衛生局調查與處分。民生醫院表示,本院訂有病人識別標準作業及手術病人辨識及手術部位、手術程序確認作業標準,未來將持續加強嚴控內部病人安全教育訓練,嚴防類似事件發生,以維病患權益。院方同時還原當日經過,依照標準流程,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日當天早上8點,在白班、晚班交接過程時,卻是主治醫師跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。另據《ETtoday新聞雲》引述院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催,「堅持要8點第一刀」。這名主刀醫師是主任級胸腔名醫,在外科服務逾30年,在胸腔外科頗負盛名,曾於台大醫院、中山附醫等醫院服務,為教育部部定教授,專長為乳癌、乳房外科手術、肺積水、氣胸,不過多年前曾登上社會新聞版面,因社區主委粗暴剷除庭園內種植的樹木,他出面護樹卻被控告竊盜;在醫療專業部分,也數度上過新聞,患者甚至送上鮮花致謝。這起離譜烏龍事件曝光後引發各界譁然,包括前高雄市議員陳致中也表示其實這次已經不是民生醫院第一次出包,「看到高雄市立民生醫院發生搞錯病患開錯刀,實在不敢置信,令人毛骨悚然」。他認為,該院螺絲不只沒拴緊,且已掉滿一地,呼籲市府應徹底整頓讓市民放心。陳致中之前在議會曾關切過因爲評鑑沒通過,導致外勞體檢業務大停擺,進而影響市庫收入上千萬元的紕漏。這次又再次發生病人因低血壓入院遭開胸引流事件,讓陳致中直呼「太離譜」而衛生局也依法懲戒主刀醫師大過乙次、並依醫師法第25條規定移付懲戒;麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過乙次。原任院長顏家祺則免除管理職務,免兼院長。
高雄民生醫院認離譜疏失 5醫護「推錯病患」開完刀才發現!
高雄發生重大醫療疏失,民生醫院工友在協助推送患者進手術室時,沒發現送錯患者,偏偏從病房護理師、手術室護理師,到麻醉與執刀的外科醫師,通通沒有發現,導致病患被「開錯刀」。民生醫院院方坦承疏失,承諾深刻致歉,而衛生局也追究5名相關人員疏失,記過處分,並要求寫檢討報告。據《三立新聞網》報導,事情發生在4月4日,高雄民生醫院一名黃姓患者,因為血壓過低身體不適住院,跟另一名張姓、病患住在同個加護病房。當負責的護理師想找他給藥時,發現黃姓病患不在,才驚覺工友推錯病患,緊急通知胸腔外科時,黃姓病患已經被推下手術床,送回加護病房觀察。被醫院開錯刀的黃姓患者平時住在養護之家,送到民生醫院時,身邊並無家人陪護,詢問內部人員,也只說患者痰多住院,用抗生素治療,對開刀疑似不知情。民生醫院則發布聲明表示,當日負責傳送人員、病房跟手術室護理師、麻醉科醫師、外科主治醫師都要被記過處分。高雄市衛生局副局長潘炤穎表示:「第一時間就要求醫院要積極的關懷照顧,目前院方針對開錯刀患者已進行加護照護,並向家屬致歉。同時院方已召開人審會,究責5名相關人員均記過處分。」高雄市衛生局亦表示,已要求院方提出改善方案,並開罰5萬到50萬。至於開錯刀的主刀醫師,將依醫師法25條業務重大過失祭出懲戒。
走錯醫院開錯刀!男手術後驚覺「被坑5萬割包皮」 捅殺醫師逃死原因曝
中國大陸廣西發生醫療悲劇,一名下體長出不明顆粒的30歲黃姓男子,在網路上與柳州A醫院李姓醫師約定檢查,未料黃男檢查當天走錯醫院到B醫院,且B醫院的梅醫師又不明就理的直接進行手術。黃男術後接到李醫師通知才驚覺,自己跑錯醫院又莫名花人民幣1.2萬(約新台幣5.3萬)做割包皮手術,氣得捅殺梅醫師。綜合陸媒報導,中學沒有畢業的黃男去年6月透過父親的手機查詢生殖器長出不明顆粒的病因,隨後聯繫上柳州魚峰區A醫院的李醫師,並談妥隔天到A醫院檢查。怎知,黃男與父母隔天一早搭計程車卻陰錯陽差到了A醫院附近的B醫院,B醫院櫃台又沒確認黃男是否有預約,就直接帶他給梅醫師檢查。梅醫師在診斷黃男生殖器發炎,安排包皮環切手術時並未告知手術費用,而是在讓其他醫師執刀後向黃男父親收取1.2萬醫療費。黃男直到留院觀察時使用爸爸手機才發現有大筆治療費,且當晚又接到李醫師抱怨他爽約的電話,這才驚覺自己走錯醫院白挨刀又花冤枉錢,接著以買水為由到醫院外商店買刀,再去醫師辦公室連續捅刀殺害梅醫師。柳州市中級人民法院經過近1年審理後,認定黃男雖有中度憂鬱的精神疾病,但預謀殺人、故意殺人事實明確,不符合無罪條件。再考量黃男案後主動投案、對犯行坦承不諱,以及B醫院從接待黃男到手術整個過程存在明顯瑕疵與違規行為,是造成黃男殺人的主因之一,判黃男無期徒刑、B醫院須賠償黃男家屬經濟損失6.7萬(約新台幣近30萬)。
骨釘害半殘1/和平醫誤將固定器插入神經 熟女痛爆生不如死
台北市1名蔡姓女子(43歲),為了治療脊椎壓迫神經的問題,找到台北市立聯合醫院和平院區(下稱:和平醫院)的蘇姓骨科醫生開刀治療,豈料,蔡女即使已過了開刀的復原期仍會半夜痛醒,而蔡女到別間醫院檢查後發現,原本應該打在脊椎旁的固定器,卻被打入蔡女脊椎的神經中,如今她得靠著大量的止痛藥、安眠藥才能度日,甚至無法正常行走。本月2日下午3時許,身形消瘦的蔡女因為長期服用止痛藥物、類固醇讓她白髮蒼蒼,拖著一跛一跛的腳步行走,讓她的身影更顯滄桑,講起開刀之後承受的無盡折磨,蔡女語氣中充滿無奈。「只能說當初選錯了醫生,開刀後的那段時間,那種痛真的是生不如死。」蔡女回想,去年6月間在家中摔倒後,腰間時常傳來痠痛感,雖然不至於影響生活,但她仍希望找出病因並治療改善,豈料這個決定卻讓她下半生幾乎毀掉。本刊調查,蔡女在網路上搜尋關於椎間盤手術的資訊,並參考網友留言,最後鎖定了和平醫院的蘇姓骨科名醫,經過X光等詳細的檢查後,蘇醫師查出她第四、第五節脊椎壓迫到神經,必須開刀在脊椎加裝固定支撐器,將脊椎撐開,不讓骨頭壓到神經。蔡女術後因為疼痛難耐,到別間醫院檢查,這才發現蘇醫師將固定器釘入她的神經中。(圖/讀者提供)「麻醉藥一退,我全身都在痛,就算全身不動,避免拉扯到傷口,但還是超級痛,那個痛是會讓你很想死。」蔡女表示,經過大型手術後,蔡女好不容易熬過手術恢復期,腰間仍存在劇痛,蔡女向醫師反映後,蘇醫師仍稱那是正常的。「我那陣子可能有半年吧,每天都要吃很多的止痛藥,還有打嗎啡才能睡覺、走路。」蔡女說,手術後,因為腰椎持續疼痛,她又到雙和醫院、苗栗大千醫院做檢查,這才發現蘇醫師開錯刀、脊椎固定器裝錯位置的驚人真相。現在雖然再次開刀將固定器重新調整,已經受損的神經卻已經產生不可逆的傷害,嚴重影響蔡女生活起居。她目前除了向和平醫院投訴外,也不排除對該名醫師提告。對此,和平婦幼院區陳重榮副院長表示,該名病人蔡女因長期下背痛併下肢神經痛,於110年9月12日至9月24日至北市聯醫和平院區接受住院治療,住院期間施行減壓及脊椎後固定手術,術後恢復良好,疼痛指數下降,術後建議使用背架保護至少3個月以上,及避免激烈運動造成恢復不良或鋼釘移位。針對醫療疏失部分,院方還在調查當中,未來會持續和相關科別以及主治的蘇姓醫師釐清。其他醫院骨科醫師表示,蘇醫師將固定器釘在神經上,已經造成蔡女神經不可逆的傷害。(圖/讀者提供)