莫須瘤
」 台大醫院 乾燥症
新研究！生物製劑雖能控制免疫疾病 卻會導致「病毒反撲」恐讓B肝復發
B型肝炎病毒感染是國人重要疾病，若沒有適當的監測與適時的藥物治療，可能產生B型肝炎發作而導致肝衰竭甚至死亡。B型肝炎病毒在人體內會受到免疫系統的控制，然而一旦人體免疫力下降無法壓制病毒，就會讓B肝病毒大量快速複製，進而產生肝炎發作。近年來在風濕免疫疾病治療的進展下，發展出許多生物製劑，都比過去更能有效地控制疾病病程，保護關節，改善病友生活品質。但同時可能導致人體免疫力下降，產生B肝復發風險；即使在B型肝炎痊癒的患者，仍可能發生B型肝炎表面抗原從陰性轉變為陽性並產生肝炎發作。臺北榮總內科部胃腸肝膽科黃怡翔主任所領導的B型肝炎研究團隊，過去就曾發現莫須瘤（一種B細胞抑制劑）治療對於B型肝炎痊癒的患者，仍有很高的B肝復陽風險。最近臺北榮總胃腸肝膽科及風濕免疫科共同發表1937位類風濕性關節炎患者接受各類型免疫抑制劑治療長期追蹤結果，發現除了莫須瘤具有最高的B肝復陽風險，恩瑞舒(一種CTLA-4融合蛋白，可以讓免疫T細胞活化剎車)也具有B肝復陽風險。值得注意的是即使病人在免疫抑制劑治療前帶有B型肝炎表面抗體，在治療中仍可能產生抗體消失與B肝復發；此研究成果已發表於風濕免疫學頂尖期刊《Annals of the Rheumatic Diseases》。臺北榮總內科部過敏免疫風濕科陳明翰醫師表示，類風濕性關節炎患常需接受長期免疫抑制治療，以控制疾病進程，減少關節破壞。近年來研究發現施打生物製劑可能影響人體對抗B肝病毒的能力。在長時間的免疫制劑治療下，可能使B型肝炎發作。一位68歲男性，2014前診斷為類風濕性關節炎，因口服疾病修飾抗風濕病藥物治療效果不佳，2015年起接受恩瑞舒(Orencia)治療，病人關節炎受到良好控制。因此病人為康復型B型肝炎患者，持續追蹤肝指數、黃疸指數，及每年追蹤B型肝炎表面抗原。2021年1月此患者發生B型肝炎表面抗原轉為陽性，B肝病毒量已上升至1520萬IU (正常為測不到)。風濕免疫科醫師保持高度警覺性，及時轉介至胃腸肝膽科接受抗病毒治療，目前病患B肝控制良好，且持續接受恩瑞舒治療，關節炎也得以受到穩定控制。臺北榮總胃腸肝膽科李懿宬醫師提醒，台灣B型肝炎盛行率高，在使用免疫抑制劑治療前，務必幫病人檢測B肝抗原與抗體，即使是B型肝炎痊癒的患者也不可輕忽。在免疫抑制劑治療過程中，除了定期檢驗肝指數、黃疸指數，也需追蹤B肝表面抗原與抗體。若接受高強度的免疫抑制劑治療，像是莫須瘤與恩瑞舒，因B肝復發率高，也需考慮預防性使用抗病毒藥物。健保在今年3月1日起，擴大B肝抗病毒用藥之給付，包含B肝表面抗原陽性患者使用莫須瘤或長期高劑量類固醇，或使用免疫抑制劑治療後產生B型肝炎發作者，都可給予B肝抗病毒治療。針對B肝高復發風險病人預防性使用抗病毒藥物，對於中低復發風險病人定期監測，若B肝發作及時給予抗病毒治療，才能確保B肝病人接受免疫抑制治療的安全性。
「國際創舉」北榮發表康復型B肝研究 免疫治療有風險
臺北榮總長期追蹤1494位康復型B型肝炎類風濕性關節炎患者發現，其中17位患者發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉，也有患者發生嚴重肝炎，更值得注意的是從接受免疫抑制治療到發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉（即已經消失的表面抗原再次出現）的時間短則2年，長則可達20年。此為國際首次大規模且長時間追蹤得到之重要研究成果，已發表於美國胃腸病學協會知名期刊(Clinical Gastroenterology and Hepatology)。B型肝炎是臺灣的國病，過去有高達三百萬人是屬於B型肝炎帶原者，影響國人的健康甚鉅。臺北榮總胃腸肝膽科黃怡翔主任表示，近年來因疫苗政策及健保擴大B肝健保給付，帶原者已日漸減少，根據民國107年臺灣肝臟研究學會的調查，全臺B型肝炎帶原者已經跌破200萬大關。但仍然有一大部分的人為康復型B型肝炎感染（resolved hepatitis B），亦即B型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)雖然消失了，但B型肝炎病毒核心抗體(Anti-HBc) 仍呈陽性，這些病人原則上不會復發，但仍有人會因免疫力低下而發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉的情形，進而造成肝炎，甚至有生命的危險。臺北榮總內科部過敏免疫風濕科蔡長祐主任表示，類風濕性關節炎患者是一種慢性關節炎，需長時間接受免疫調節的治療，包含一般口服的疾病修飾抗風濕病藥物或施打生物製劑，來延緩疾病的進程，減少關節的破壞。但過去對這些藥物是否會影響人體抑制對抗B型肝炎的能力，進而使康復型B型肝炎的患者變成帶原者的情形並不清楚。B型肝炎病毒表面抗原陽轉發生的機會不高，但可以在長時間的免疫制劑治療後發生。蔡主任建議即使是康復型B型肝炎，也需要定期追蹤B型肝炎病毒表面抗原以及其抗體，才能讓患者遠離嚴重肝炎的風險，也能減少政府醫療支出。57歲女性，10前年診斷為類風濕性關節炎，因口服疾病修飾抗風濕病藥物治療效果不佳，98年1月起接受腫瘤壞死因子抑制劑（恩博）治療，剛開始反應良好，但效果漸漸變差，99年2月改以莫須瘤（一種B細胞抑制劑）治療，病人關節炎受到良好控制。因此病人為康復型B型肝炎患者，持續追蹤肝指數、黃疸指數，及每年追蹤B型肝炎表面抗原。106年8月此患者發生黃疸，肝功能也異常上升，雖四個月前剛驗過B型肝炎表面抗原為陰性，醫療團隊仍保持高度警覺性，再次驗B型肝炎表面抗原變成陽性，B肝病毒量139,000 IU/Ml,正常偵測不到，為康復型B型肝炎發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉且合併肝炎發作案例，及時接受抗病毒治療之後順利康復。黃怡翔主任提醒，對長期使用免疫調節劑的患者，除了驗B 型肝炎表面抗原篩檢出帶原者以外，也應該要測B 型肝炎病毒核心抗體，若為康復型B 型肝炎也不要輕忽， 除了定期驗肝指數及黃疸指數以外，至少一年追蹤B 型肝炎表面抗原，患者們也要配合醫囑規則回診接受檢查。
【標靶藥亂竄3】沒錢換肺只能等死 「睡覺前都跟媽媽交代遺言」
指控被台大醫院誤用標靶藥的李女想到以前健康的身體不禁大嘆，一切都回不去了。2011年她因為被人傳染肺疾，到臺大醫院就診，聽從醫生指示服用類固醇治療，原本她以為隨著慢慢減藥能漸漸痊癒，但是天不從人願，最後回診時醫生竟告知她罹患乾燥症，必須施打標靶藥物治療，但副作用卻讓她需要移植肺臟、心臟，龐大的醫藥費更壓的家人無法喘氣。李女原本在學校總務室工作，卻疑似因為一份虛構的檢查報告，就被診斷為乾燥症，施打完具毒害細胞副作用的標靶藥物「莫須瘤」後，導致肺部因藥害纖維化，從此沒辦法繼續工作、喪失生育能力，連與原本論及婚嫁的男友也被迫分手。更慘的是，李女家中還有一個長年中風臥床的老父親，父親也需要醫藥費，現在家人為了李女的疾病拿房子向銀行增貸超過500萬元，李女一想到自己成為家人的重擔，心中更加難以承受。「我隨時都有可能會死，我每天睡覺前都跟媽媽交代遺言，不知道要等到哪時候，法院才能給我一個公道，讓我有錢去換肺，我真的想活，就算我活不了，我也不想讓家人承擔一屁股債。」李女難過的說。原本在學校總務室有一份穩定工作的李女，卻疑似因台大誤打莫須瘤藥物，讓她命在旦夕。（圖／李女提供）家中堆滿了卷證，還有各種醫療與法律書籍，整個客廳被塞滿滿，李女不甘自己遭到醫生不當治療，走法律途徑自力救濟，但法院卻認為患者肺部纖維化，沒有證據直接證明跟施用標靶藥物有直接因果關係，這讓李小姐難以接受，在吞下最後一口氣之前，堅決要醫院和當時的主治醫生，負起該有的賠償責任。對此，台大醫院公共關係室梁世箴表示，台大醫院所有的檢查報告都能確認李女患有乾燥症，但是病患本人並不認同自身疾病，但台大醫院對於本刊詢問，該院是否確實有作「Shirmer’s」檢查（乾燥症檢查），以及其他檢查結果，梁世箴說：「這是病人隱私，無法透漏。」而對於台大醫院沒有依循行政程序直接對病人施打莫須瘤藥物，他則說：「病情需要，無需申請。」本刊致電中央健保署，求證當時是否有收到李女的同意書、治療計畫書等資料，公關室專員張健輝表示：「已經將問題發給署內長官，由長官調派人員查核，會請人回電。」但是截至截稿前，都沒有獲得回應。
【標靶藥亂竄2】疑虛構檢測報告 病患未簽名也用藥
乾燥症是一種全身性的風濕免疫性疾病，也就是一種發炎性的疾病，最常影響淚腺和唾液腺的功能。淚腺與唾腺被免疫系統攻擊而失去功能，導致眼乾、口乾；大多數乾燥症的病患除了必須忍受惱人的口乾、眼乾症狀之外，但其實在健康上並沒有太大的問題，過著與正常人一樣的生活。李女氣憤的說：「直到2014年7月我仔細去看當初台大的常規血液檢查報告，還有亞東醫院的檢查報告，ESR值都正常，並沒有潛伏性疾病、也沒有乾燥症，所有的血液檢查都是正常，只有被虛構了Shirmer’s檢查（乾燥症檢查），自己根本沒有生病。」李女說，「我的病歷中出現一份沒有病人姓名、出生年月日、病歷號、沒有醫生簽章、沒有檢查人員簽章，不合法的Schirmer’s檢查報告，但就這樣斷定是我的病歷？我根本沒有乾燥症會產生的眼乾、口乾症狀。」她說，她在亞東醫院診斷證明中，並沒有罹患乾躁症。李女控訴，醫生當時不但沒有說明藥物的副作用、甚至連應該要給她簽的病患同意書（放棄藥害救濟），都沒有。（圖／趙世勳攝）而李女也在中央健保署的醫令明細中發現，無論是住院、門診，在臺大醫院醫療期間，都沒有進行Shirmer’s乾眼檢測的資料，李女無奈的說：「我將這個提出來，但判決書中應該要記載，卻沒有記載，我真的沒有做這個檢測！」據了解，莫須瘤屬於抗癌藥物，主要用於治療淋巴癌、白血病、類風溼性關節炎等免疫疾病，但卻有細胞毒害作用，會導致肺部、腎臟中的B細胞損害，而在國外報告中也有注射莫須瘤後產生肺疾的例子。因乾燥症並非衛生福利部核准莫須瘤藥物的適應症，依據中央健康保險局訂定『事前審查藥品作業方式』必須經核准後才能領藥施用。但李女說：「醫生當時不但沒有說明藥物的副作用、甚至連應該要給我簽的病患同意書（放棄藥害救濟），都沒有給我簽。」在亞東醫院的診斷證明中，李女並沒有罹患乾燥症。（圖／讀者提供）而在2015年間到2019年間，李小姐對台大醫院以及吳醫師提起了刑事業務過失傷害、民事損害償告訴，但是在聲請交付審判書中，法官雖認為吳醫師應該要充分告知病人莫須瘤藥物仿單之外的治療，但他卻遺漏未告知，也有違反行政程序的情事，但李女身體無法回復的傷害與台大醫院的遺漏難認有因果關係。對此，台大醫院公共關係室梁世箴表示，台大醫院所有的檢查報告都能確認李女患有乾燥症，但是病患本人並不認同自身疾病，但台大醫院對於本刊詢問，該院是否確實有作「Shirmer’s」檢查（乾燥症檢查），以及其他檢查結果，梁世箴說：「這是病人隱私，無法透漏。」而對於台大醫院沒有依循行政程序直接對病人施打莫須瘤藥物，他則說：「病情需要，無需申請。」本刊致電中央健保署，求證當時是否有收到李女的同意書、治療計畫書等資料，公關室專員張健輝表示：「已經將問題發給署內長官，由長官調派人員查核，會請人回電。」但是截至截稿前，都沒有獲得回應。
【標靶藥亂竄1】控台大醫院違法施打 病患慘需肺移植
台北市一名李姓女子（49歲），2012年3月因咳嗽不止至台大醫院就診，結果診斷出李女患有免疫疾病「乾燥症」，必須接受「風溼免疫科」治療，當時院方一位吳姓醫師為李女施打一種名叫「莫須瘤」的標靶藥物，但李女施打後身體卻開始出現嚴重的後遺症，甚至出現肺部纖維化，需要進行心肺移植。看著照片，李女想到以前健康的身體不禁潸然淚下。本刊10月30日早上10時許，來到李女位於台北市信義區住家，她望著堆積如山的病歷，講沒兩句話就開始喘，氣憤地說：「2012年2月時抽血檢查全部正常，僅是過敏，我被台大醫院吳醫生虛構得了乾燥症，未經同意違法對我施打莫須瘤藥物，害我的肺部造成不可逆肺部纖維化，現在需肺臟移植。」李女表示，2011年6月她在搭在捷運時，一名陌生男子對著她咳嗽，她當時不以為意，但後來因為自己也咳嗽不止，所以到台大醫院就診，院方診斷出她的肺部有發炎情況，開出類固醇藥物治療。李女原本以為只需服用類固醇，症狀就可以改善且根治，後來因為症狀稍有改善，醫師為她減藥，沒料到因為減藥速度太快，身體出現過敏、口乾等狀況，結果因為上述情況，台大「風溼免疫科」醫師卻診斷她罹患「乾燥症」，要她打自費標靶藥物莫須瘤治療。由於乾燥症並非衛生福利部核准莫須瘤藥物的適應症，依據中央健康保險局訂定「事前審查藥品作業方式」必須經核准後才能領藥施用，但李女直指，當時醫院根本沒有給她簽署同意書。李女控訴遭到在台大醫院不當醫療。（圖／趙世勳攝）李女施打莫須瘤後，心臟便開始劇烈疼痛、且不停的咳嗽，李女到台北榮總掛急診，又被診斷出罹患間質性肺病（肺纖維化）。李女隨後多次進出台北榮總診間，施打高劑量類固醇治療。但李女在經過所有療程後，榮總醫生發覺她的病情，早已經嚴重到無法回復的程度，需要盡快進行心肺移植；隨後她轉院到亞東醫院，以及中國無錫的肺臟移植中心，進行更詳盡的肺臟移植檢查，這才赫然得知，她的肺部纖維化竟是因為服用莫須瘤所造成。對此，台大醫院公共關係室梁世箴表示，台大醫院所有的檢查報告都能確認李女患有乾燥症，但是病患本人並不認同自身疾病，但台大醫院對於本刊詢問，該院是否確實有作「Shirmer’s」檢查（乾燥症檢查），以及其他檢查結果，梁世箴說：「這是病人隱私，無法透漏。」而對於台大醫院沒有依循行政程序直接對病人施打莫須瘤藥物，他則說：「病情需要，無需申請。」本刊致電中央健保署，求證當時是否有收到李女的同意書、治療計畫書等資料，公關室專員張健輝表示：「已經將問題發給署內長官，由長官調派人員查核，會請人回電。」但是截至截稿前，都沒有獲得回應。