肺水腫
」 肺水腫 洗腎 心臟衰竭
心梗1個月前已有預兆 醫揭「5大非典症狀」：三高族群要小心
在寒冷的冬季，心肌梗塞的風險隨著溫度降低而上升！胸腔暨重症醫學科醫師黃軒也示警，心肌梗塞早在發病前1個月內，恐已有預兆，但往往是非典型性的症狀，往往會被患者忽略。對此，他也整理出心肌梗塞的5大非典型症狀，包括消化不適或腹痛、呼吸急促、極度疲憊、頭暈或暈眩、肩頸疼痛或手臂酸痛，同時點名「三高族群」要更加警惕。黃軒醫師今（8日）早在臉書粉專發文表示，在寒冷的冬季，心肌梗塞的風險隨著溫度降低而上升，而且症狀可能表現得較不典型。許多研究指出，心肌梗塞的典型症狀如胸痛、胸悶等。但在冬季，有可能被「非典型症狀」所掩蓋。黃軒解釋，心肌梗塞1個月前，可能就有症狀了，「美國心臟醫學會曾經研究發現，在未發生心肌梗塞前的1個月內，這些常見的胸痛典型的症狀，男性29.7%、女性也只有57%，才有典型的胸痛。然而，在心肌梗塞前的1個月內，取而代之的，是非典型性的症狀，這些常常被忽略，到了急性發作，往往已經來不及了。這些非典型的心肌梗塞症狀，包括例如極度疲憊（70.7%）、睡眠不足（47.8%）和坐著休息，也會感到呼吸急促（42.1%）。這些症狀都使患者較難察覺病情，且可能更容易被忽略，導致延誤就醫，增加危險性。所以黃軒醫師也整理立冬後，心肌梗塞的非典型症狀：消化不適或腹痛：根據《PubMed》上的一項研究指出，冬季心肌梗塞患者中，有相當比例表現為消化不適或腹痛，類似於胃部不適的症狀，容易被誤認為是腸胃問題。心肌梗塞引發的腹部不適可能是因為迷走神經受到影響，這會引發胃腸道的症狀。再者，心臟的缺氧可能引起內臟疼痛的傳導，導致上腹部不適。呼吸急促：另一篇《PubMed》研究發現，特別是在寒冷氣溫下，患者可能會感到呼吸困難，這是由於心臟負荷增加所致，但容易被忽略或誤診為呼吸系統疾病。心肌梗塞時的呼吸急促，主要是由於心臟供應血流的能力下降、急性肺水腫、呼吸系統氧氣供應不足等多方面原因所引起的。極度疲憊：冬季心肌梗塞患者常常表現出極度的疲憊。根據《PubMed》研究，這類症狀特別常見於老年患者，且往往不被視為心肌梗塞的指標。心肌梗塞會激增交感神經系統亢進，導致身體釋放大量壓力荷爾蒙如腎上腺素。這些荷爾蒙，雖能暫時幫助維持血壓和心臟收縮，但也會讓患者在急性期過後感到極度疲憊，尤其老年人特別容易受其影響。頭暈或暈眩：在寒冷的環境中，血壓波動加劇，有些患者可能會經歷頭暈甚至暈厥現象。《PubMed》的一項臨床觀察指出，這種症狀在冬季特別突出，但常常被忽略。心肌梗塞時，心臟的泵血能力受損，導致全身的血壓下降。當血壓過低時，大腦得不到足夠的血液供應，從而引發頭暈或暈眩感。這種情況在心臟功能弱的患者中更為常見。肩頸疼痛或手臂酸痛：根據多篇《PubMed》文獻，冬季心肌梗塞患者可能會感到肩膀、頸部或手臂的酸痛，這些疼痛甚至會擴散至上臂，而非傳統的胸部疼痛。心肌梗塞引發的強烈疼痛刺激會沿著神經傳遞，並影響到附近的神經分支。由於肩膀和手臂的神經靠近胸部，這些疼痛信號可能被「轉移」，讓人感覺到手臂或肩膀的疼痛。我們稱為「反射性疼痛」！黃軒續稱，心肌梗塞的非典型症狀多樣化，可能會模糊臨床診斷，使患者容易誤以為是其他疾病。因此，冬天若出現上述症狀時，應特別警惕心血管問題的可能性，及時就醫檢查，尤其是「糖尿病，高血壓和高血脂」的族群，他們常常出現的都是非典型的胸痛！
騎士出車禍「7天後暴斃」 法醫解剖揭真相：吸毒害命
2022年，台中一名田姓女子在開車通過路口時，與周姓機車騎士發生碰撞，造成周男恥骨骨折與身體擦挫傷。周男僅住院1天後便出院，卻在事發7天後身亡，檢方因此依過失致死罪起訴田女。然而法院卻發現，周男在出院後曾經吸毒造成腦壓增高，導致他中風死亡，加上周男家屬未曾提出告訴，因此判決公訴不受理。據《ETtoday新聞雲》報導，這起車禍發生在2022年8月9日下午4時45分，當時田女駕車沿台中市清水區民族路中線車道往臨港路方向行駛，行駛至民族路2段與四維東路交岔路口時，與沿四維東路欲左轉民族路的騎士周男發生碰撞。周男受有右側鈍挫傷合併右側恥骨骨折、臉部損傷、右側肩膀、右側手肘及右手擦挫傷等傷勢，在住院1天後便出院。然而，車禍後第7天、即8月15日中午12時40分，周男突然被發現倒臥在自家浴室內，緊急送往童綜合醫院搶救後，仍因呼吸衰竭、酸血症、慢性腎衰竭而不治死亡。檢方認為田女與周男死亡之間有因果關係，因此依過失致死罪起訴田女。但法官從診斷證明書發現，周男本身患有慢性腎絲球腎病、腎衰竭，車禍送醫檢查時生命跡象穩定，亦無顱內出血。且經法醫解剖確認，周男是因中樞神經衰竭死亡，可見死因與車禍相關性較低。不僅如此，法醫還指出周男的顱內出血可能並非車禍造成，包括他有腦中風傾向、血液內驗出甲基安非他命，且使用安非他命後會引起腦壓增高，研判應該是車禍後5至6天才出血，所以鑑定死因為中樞神經衰竭而死亡。此外，法醫還指出，周男遺體出現出血性肺水腫，可見是使用甲基安非他命造成的病理變化，胃內容物也驗出甲基安非他命與安非他命，因此判斷周男可能在死前1、2天還有施用毒品。由於周男是腎衰竭病人，本就容易出血，又施用安非他命，最終造成血壓增高釀成大出血而死亡，難認田女過失行為與周男死亡有因果關係。此外，因周男家屬在偵查時即表示「希望解剖確定死因後再決定是否對車禍提出告訴」、「回家討論後再決定，如果有和解成立就不提出告訴」等等，卻始終未提出傷害告訴，既然未經合法告訴，故判決本案公訴不受理。可上訴。
廚師腹脹燒到38度！送急診竟「快洗腎」 醫示警「這疾病」易被輕忽：今年7例
57歲林姓男子是一名廚師，有高血壓並接受藥物控制，不過從今年1月中旬起發燒到38.1℃、有畏寒現象、輕微腹脹，除此外並無其他症狀，也沒出去旅遊、或接觸動物、家人同事也沒群聚現象，因症狀愈來愈嚴重，於是前往北市聯醫急診就醫。經檢查，醫師表示，是鉤端螺旋體感染。台北市立聯合醫院忠孝院區感染科主任王登鶴指出，林男當時血氧飽和度97％、體溫35.4℃、脈博99次/分、呼吸18次/分、血壓93/50 mmHg，急診發現其腎功能很嚴重，肌酸酐8.1 mg/dl，已到了要洗腎的程度，同時有泌尿道感染、低血壓、肝功能異常、肺水腫併發急性呼吸衰竭現象，因病情病危，於是安排住院至加護病房。經過檢查，林男被診斷出是鉤端螺旋體感染。王登鶴說明，鉤端螺旋體為細桿狀螺旋型，主要宿主包括鼠、犬、豬、牛、羊、馬等動物，為人畜共通病，感染症為第四類法定傳染病，好發於熱帶地區，發生國家遍及全世界，以中國大陸、韓國及東南亞病例較多，感染的病人其臨床症狀為高燒、全身酸痛、乏力、結膜充血、淋巴結腫大，重者可併發肺出血、黃膽、胸膜炎和腎衰竭。王登鶴表示，傳染途徑主要為接觸感染，病原會存在於動物的腎臟或生殖器官中，造成慢性持續感染，進一步污染水源、土壤等周圍環境，再伺機經由動物皮膚傷口、結膜與被污染尿液或食物接觸而感染宿主，皮膚有傷口、戲水、接觸囓齒動物的人較易被感染，農夫、漁民、廚師、食品加工工人、污水或垃圾處理廠的工人都是易被感染的族群，嚴重時將有致命的可能性，死亡率高達5-10%。王登鶴示警，因鉤端螺旋體感染在台灣不常見，今年到5月中旬全台總共7例，容易被醫師輕忽，沒想到這個病而診斷延遲，導致病人死亡，因此提醒大家，在台灣對於發燒、肢體疼痛、或合併黃膽或急性腎衰竭的病人，鉤端螺旋體感染應該列入鑑別診斷，以免延誤治療的時機，導致病人死亡。
10月大男嬰腸病毒致肺水腫！國內「打疫苗仍重症」首例 羅一鈞曝原因
國內確認首例曾經接種疫苗的腸病毒重症！疾病管制署13日公布個案是北部10個月大男嬰，因為嗜睡、發燒就醫收治加護病房，住院時一度出現肺水腫及休克情況，後續確認感染克沙奇病毒A2併發重症，且發現他曾經接種過2劑自費腸病毒疫苗。疾管署副署長羅一鈞表示，腸病毒疫苗僅針對71型，但對於其他型別腸病毒沒有交叉保護，家長還是要做好防範措施。據疾管署監測資料顯示，8月4日至8月10日腸病毒門急診就診共計11381人次，較前一週11506人次基本持平，仍處於流行期，疫情傳播風險持續；近期實驗室監測顯示腸病毒以「克沙奇A型」為主，另易引起嚴重症狀之腸病毒「A71型」及「D68型」為零星檢出，且感染個案均為輕症。今年累計5例腸病毒感染併發重症確定病例，分別感染克沙奇A2型3例及克沙奇A10型2例，其中4例為未滿1歲幼童，疾管署呼籲民眾及教托育機構人員注意預防措施及警覺腸病毒重症前兆病徵。疾管署提醒，國內腸病毒疫情仍處流行期，腸病毒的傳染力強，在人與人密切接觸、互動頻繁的地方最容易傳播，例如家庭、幼兒園、安親班及托嬰中心等，籲請家長與教托育機構人員，多加留意嬰幼兒健康狀況，並加強教導學童落實肥皂勤洗手，及生病在家休息等良好衛生觀念，並注意居家、學習環境的通風及定期清潔與重點消毒，確保學童健康。另外，暑假期間，全家出遊時，別忘了持續落實個人防護措施，請家長協助孩童出入公共場所後正確肥皂勤洗手，避免傳染病威脅。另外，今年社區流行腸病毒以克沙奇A型為主，對腸病毒71型疫苗無交叉保護效果，打過自費腸病毒71型疫苗仍可能感染，同樣應做好防範措施。疾管署再次強調，5歲以下嬰幼兒為腸病毒重症高危險群，且重症病程發展快速，家中嬰幼兒經醫師診斷感染腸病毒時，請注意觀察是否出現重症前兆病徵，如發現有嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力或麻痺、肌抽躍（無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮）、持續嘔吐與呼吸急促或心跳加快等腸病毒重症前兆病徵，請儘速送到大醫院接受治療。
今年首例腸病毒重症！北市10月大嬰肺水腫、休克進加護病房 衛生局籲：勤洗手
北市衛生局今（9）日公布今年首例腸病毒感染併發重症個案，是為出生僅10個月的男嬰，他於7月25日出現發燒及嗜睡等症狀，由醫院通報採檢後，在加護病房治療，期間曾出現肺水腫及休克情形，疾病管制署8日研判檢驗結果為克沙奇A2型腸病毒感染併發重症。所幸，個案經治療後病況穩定，8月5日已轉出加護病房。根據疾管署監測資料統計，民國113年截至8月8日，全國腸病毒感染併發重症共5例，其中感染克沙奇A2型3例及A10型2例。而資料也顯示，上周（7月28日至8月3日）全國腸病毒門急診就診數計1萬1079人次，高於全國流行閾值（1萬1000人次）；而台北市腸病毒門急診就診數計919人次，低於流行閾值（1100人次）。北市衛生局強調，5歲以下嬰幼兒為腸病毒重症高危險群，且重症病程發展快速，一旦發現幼童出現嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力、肌抽躍（無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮）、持續嘔吐、呼吸急促或心跳加快等腸病毒重症前兆病徵，應儘速就醫，好把握治療黃金期。據悉，北市有14家腸病毒重症責任醫院，包括台大兒童、馬偕兒童、三總、北榮、新光、國泰、萬芳、振興、北醫、台安醫院、中興、仁愛、和平婦幼及陽明院區。對此，北市衛生局也提醒，酒精乾洗手等對腸病毒抑制較無效果，可使用500ppm漂白水（1公升清水加10c.c.漂白水）進行環境清潔，如果需要清潔嘔吐和排泄物，則應該使用1000ppm漂白水（1公升清水加20c.c.漂白水）。最後，北市衛生局表示，國內腸病毒疫情雖趨緩，但仍處流行期，而預防腸病毒最好的方法是全民均使用肥皂勤洗手，確實做到「濕、搓、沖、捧、擦」洗手五步驟，注意個人衛生，並應注意居家環境清潔及通風，大人返家後應先更衣再接觸家中幼童，以降低家中幼童感染的機會。另外，因腸病毒傳染力強，為避免腸病毒透過學童頻繁互動傳播，請家長落實幼童生病不上課、不參加補習班及夏令營等，在家休養，並注意有無出現重症病徵。
她呼吸不順「坐著才能入眠」，就醫竟是心臟衰竭 醫提醒「這些人」更需注意
洪太太今年65歲，雖有高血壓和糖尿病，但身體還算硬朗。最近她出現睡眠困難、呼吸短促、咳嗽等症狀，甚至需要坐著才能入眠。同時，她注意到體重增加和下肢水腫。經醫院檢查後，發現是心臟衰竭。心臟衰竭分2種 皆會使心臟惡化國泰綜合醫院心血管中心主治醫師李浩維指出，心臟衰竭是指心臟無法有效地將血液泵出，導致血液供應不足和體內水分積聚。它可分為收縮型和舒張型心臟衰竭，兩者都會引起水分滯留，並可能導致心臟擴大惡化。根據統計，台灣約有70萬名心衰竭患者，但實際就醫用藥僅24萬人，意味著潛在46萬人未被確診。心臟疾病在2020年位居國人10大死因第二位，僅次於癌症。心臟衰竭的預後不容樂觀，1年內死亡率約20-30%，5年內更高達45-60%。認識心臟衰竭 不輕忽常見症狀李浩維醫師表示，心臟衰竭患者常見的症狀包括呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、下肢水腫，以及疲勞和活動能力下降。呼吸困難可能從輕度活動時出現，隨疾病進展可能在靜息時也會發生。李浩維醫師指出，診斷心臟衰竭通常需要綜合考慮臨床症狀、影像學檢查和實驗室檢驗。醫生會評估患者的症狀表現，進行胸部X光檢查以評估肺水腫或心臟擴大情況，使用心臟超音波檢查心臟結構和功能，並通過抽血檢驗心衰竭指數來協助診斷。心臟衰竭治療這樣做 配合生活習慣雙管齊下心臟衰竭的治療主要包括藥物治療和介入治療。李浩維說明，藥物治療包括利尿劑、硝酸甘油、血管張力素相關藥物、乙型阻斷劑、礦物皮質素受體拮抗劑和葡萄糖轉運蛋白抑制劑等；介入治療則根據病因可能需要進行心導管或外科繞道手術、瓣膜手術、電燒或節律器置放等。對於末期患者，可能需要考慮心臟移植或心室輔助器。為了更好地管理心臟衰竭，患者需要在日常生活中注意幾個方面：限制水分和鹽分攝取，定期監測體重變化，控制高血壓、高血糖和高血脂，戒菸並避免二手菸暴露，保持適度的漸進式運動計畫，以及規律服藥和定期門診追蹤。
日本馬來貘「英雄」死因出爐 「熱緊迫」導致全身循環衰竭
台北市立動物園原本預計6月21日迎接自日本橫濱動物園來台的馬來貘「英雄(Hideo)」，而如今卻傳出英雄在抵台後被發現已無生命跡象。在經歷台北市立動物園獸醫團隊與臺大病理專家的解剖後，確認英雄的死因主要是因為熱緊迫，後續引發全身循環衰竭、凝血功能障礙與肺水腫等情況致死。根據媒體報導指出，英雄是於2022年1月12日在日本橫濱動物園出生，先前該園的保育員還幫齊慶祝2歲生日，而本次來台主要目的是進行血緣交流。為了這次的行程，英雄在5月20日結束最後一次公開亮相後，便進入檢疫階段，一直沒有公開露面。但臺北市立動物園於22日凌晨表示，英雄在21日抵台後，被發現已無生命跡象。後續台北市立動物園也表示，會聯繫獸醫專家學者進行病理解剖，以釐清馬來貘死因。而在台北市立動物園獸醫團隊與臺大病理專家的解剖後，確認了英雄的死因主要是因為熱緊迫的關係，後續又引發發全身循環衰竭、凝血功能障礙與肺水腫等情況致死。其死亡時體溫核心溫度高達41度之多。報導中也提到，出生於2022年的英雄，是橫濱動物園睽違17年後第一個誕生的馬來貘，橫濱動物園的保育員也表示，英雄的個性溫和，當初之所以幫其取名為英雄，就是希望他能肩負起繁衍保育馬來貘的重任，成為族群中的馬來貘，沒想到如今卻發生此憾事。
新增瘧疾1死「40多歲外籍男曾至馬拉威」 出現症狀僅4日即病逝
疾病管制署今（21）日公布國內新增1例境外移入瘧疾死亡病例，為40多歲外籍男性，於今(2024)年4月下旬曾至非洲馬拉威，瘧疾預防用藥史不明；5月18日自韓國入境後獨自入住旅館，隔日出現呼吸喘、胸悶、食慾不振等症狀，5月20日因症狀持續就醫，抵達急診時生命徵象不穩，經採血鏡檢發現疑似瘧原蟲，通報後檢驗確診感染惡性瘧（又稱熱帶瘧），已緊急給予藥物治療，惟個案因病況惡化，於當日不幸死亡。依疾管署監測資料顯示，國內今年截至5月20日共計4例瘧疾確定病例，均為境外移入，較過去五年(2019-2023年)同期0-2例略高，分別為3例外國籍及1例本國籍，發病年齡介於20多歲至40多歲，檢出病原體為3例惡性瘧及1例間日瘧，感染國家分別為緬甸、尚比亞、安哥拉及馬拉威各1例，其中1例死亡。國內近10年(自2015年起)累計58例確定病例，均為境外移入，年齡以21-50歲為多(占72%)，感染地區以非洲國家為多，檢出病原體以惡性瘧為主，其次為間日瘧。另鑑於我國近期發現自馬拉威境外輸入病例個案，該署已於今日將馬拉威國際旅遊疫情建議等級調整為第一級：注意。疾管署說明，瘧疾是由感染瘧原蟲之瘧蚊叮咬人類而傳染的疾病，可分為間日瘧、三日瘧、惡性瘧 (又稱熱帶瘧)、卵形瘧；其中以間日瘧及惡性瘧(又稱熱帶瘧)最常見。大多數人感染後，可能於7天至30天內出現症狀，早期症狀與流感類似，主要為發燒，也可能出現頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦等症狀，如未接受適當的治療，發病數天後會出現間歇性或週期性的畏寒及顫抖、發燒及出汗等症狀，嚴重者可能導致脾腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、肺水腫、急性腦病變及昏迷。間日瘧跟卵形瘧可能潛伏在肝臟數星期或甚至數年後再復發，所以在治療完血液瘧原蟲之後，必須要加用primaquine服用14天做根除治療，以避免間日瘧或卵形瘧復發。疾管署呼籲，民眾前往瘧疾流行地區，請至少於出國前一個月，先至國內旅遊醫學門診諮詢，並依醫師指示於出國前、出國期間及返國後持續不中斷服用瘧疾預防藥物；旅遊期間請穿著淺色長袖長褲，塗抹政府機關核可的防蚊藥劑，儘量安排住在有紗門紗窗的房舍；返國後如出現疑似症狀應儘速就醫，並提供醫師旅遊史及曾服用的瘧疾預防藥物等資訊，以做為診斷與治療參考。
壯男心衰竭危命「5年前早有預兆」 血壓高恐影響心腎功能
三高為我國最常見的慢性病之一，多數人卻往往不知三高可能致命！衛福部數據顯示，台灣約有高達529萬人罹患高血壓，而高血壓前期雖無特定症狀，但若未即時管理，很可能危及性命。臺大醫院心臟內科教授、台灣高血壓學會林彥宏理事長提醒，長期高血壓會導致血管硬化，進而引發心衰竭、腎臟病、中風等併發症，這些共病危險性高，不僅心衰竭致死率高於癌症，長期腎高壓更可能導致洗腎，因此，民眾應依循「居家量測、130/80標準、722原則」3口訣，養成正確量血壓習慣，遠離高血壓危害並預防心腎併發症。高血壓無疑是影響我國民眾健康的關鍵因素，根據統計，台灣18歲以上的成人中，每4人中就有1人罹患高血壓，林彥宏理事長指出；「台灣65歲以上民眾高血壓患病率超過50%，近年高血壓更出現年輕化的趨勢，與現代人飲食習慣、壓力大的生活型態有關。」然而，高血壓正是引發各器官病變的主要風險因子，理事長比喻，高血壓就像將身體置於「溫水煮青蛙」的狀態中，一時無感、久了就危及性命。例如：高血壓若未控制，可能造成心肌肥厚，心臟舒張與收縮功能受影響，久而久之演變為心衰竭；另一方面，長期的體內高壓亦會造成腎臟的腎絲球硬化、進一步惡化為腎病變。林彥宏理事長警告：「嚴重心衰竭五年死亡率超過50%，比多數癌症還高；腎臟病常則列我國十大死因，可以說，心腎病變是造成台灣民眾失能與死亡的最大元兇，足見人人都應及早預防高血壓，管理心腎風險。」高血壓作為心腎疾病的高風險因子，近年心衰竭和慢性腎臟病治療的發展趨勢，亦以患者治療時應兼顧血壓與器官保護為目標。林彥宏理事長説：「例如心衰竭治療藥物，就從過去常見的心腎素-血管張力素-醛固酮系統抑制劑、交感神經系統抑制劑等等，到近年加入SGLT2抑制劑，具同時管理血壓、腎病變與心臟功能的效益，數據指出，患者用藥後可減低因心衰竭或心血管事件住院風險、減緩腎功能惡化、降低蛋白尿、減少腎病及心因性因素相關的死亡率，亦可下降血壓。」理事長分享，過去曾遇一位壯年男子被家人送至急診，這名患者5年前檢測出高血壓，但因自覺無礙而未持續追蹤，送醫時心臟收縮功能低下，甚至出現肺水腫、危及性命，檢查後發現竟是因長期高血壓引發的心衰竭與腎病變！送醫後醫護持續用藥幫助患者降血壓、管理心腎症狀，一年後才逐漸穩定病情、心腎恢復正常功能。對此，林彥宏理事長提醒，民眾日常就應建立正確量血壓認知與預防意識，對於高血壓且已有初步心腎病變的患者來說，及早選擇兼顧共病共管的藥物治療，也更有助於管理高血壓與心腎病變。台灣高血壓學會推動「3口訣」幫助民眾建立正確量血壓認知，分別是「居家量血壓」、「130/80標準」與「722原則」，林彥宏理事長建議，民眾可遵從養成正確量血壓習慣，邀請家人每天量血壓，讓量測變成日常、一起守護家人健康。
七旬翁急性心衰休克！ 北慈「微型心室輔助器」成功救回
76歲的許先生日前因急性心肌梗塞併嚴重心臟衰竭與休克，緊急送往台北慈濟醫院救治，醫護團隊給予抗凝血劑，並第一時間入心導管室診斷為三條血管阻塞的嚴重冠狀動脈心臟病，經裝置主動脈內氣球幫浦輔助心臟跳動並會診心臟血管外科預行冠狀動脈繞道手術。然而，嚴重的急性心肌缺血使許先生心臟收縮功能非常差，考量緊急手術風險極高且加重心臟負擔，徐展陽醫師帶領團隊在術中一併裝置「微型心室輔助器（Impella）」。提供急性心臟衰竭心室輔助 微型心室輔助器新選擇徐展陽醫師說明，微型心室輔助器（以下簡稱Impella）是新型也是目前體積最小的心臟幫浦，可提供急性心臟衰竭患者的心室輔助。徐展陽醫師說明，目前臨床運用在心因性休克患者的機械輔助灌流裝置，耳熟能詳的包括短期的主動脈幫浦、葉克膜體外心肺支持系統以及中長期置入體內的心室輔助器等。葉克膜常用於到院前心肺功能停止、急性心衰休克患者，可在最危急時迅速裝機並建立體外支持心肺循環；而當心臟功能無法恢復，則進一步銜接至中長期的體內心室輔助器，用於等待心臟移植。而Impella是種嶄新的微型輔助器，為一軸型微小驅動馬達，可由經皮穿刺股動脈或透過右鎖骨下的微小切口，由右鎖骨下動脈植入，提供高風險心導管治療、心臟手術後的短暫心臟衰竭穩定的血液循環支持。Impella系統 避免併發症產生徐展陽醫師解釋，醫師可利用Impella其微小、軸型的特性，在複合式手術室透過X光以及經食道超音波導引之下，直接穿過主動脈瓣，深入左心室進行血液抽吸減壓，再由馬達遠端灌流入升主動脈直至全身；而傳統葉克膜系統是經由鼠蹊部逆向灌流，若病人心臟功能非常差，會與心臟原有血流對抗產生阻力，很可能造成心臟腫大、嚴重肺水腫、產生泡沫血痰、下肢缺血壞死等全身併發症。非所有病人都能使Impella 留意身體保健是關鍵Impella的角色仍和葉克膜一樣，定位為暫時的心室輔助系統，若因心臟衰竭嚴重、心肌無法恢復，仍需考慮進一步裝置中長期體內心室輔助器，邁向移植之路。徐展陽醫師補充，並非所有病人都能使用Impella，凡心臟換過金屬瓣膜、存在心室內血栓、或同時併有呼吸窘迫、缺氧的患者均不宜使用。徐展陽醫師提醒，民眾仍須注重日常身體保養，擁有健康的身體才能防患未然。
公司主管「渾身尿騷味」無奈求診 醫檢查嘆「腎功能剩20%」當天就洗腎
台灣美食因經常伴隨高油高鹽高糖的副作用，成為了除美食王國之外，也是洗腎大國，根據統計，台灣每9人就有一人患有腎臟問題，然而許多人對腎臟病沒有太多的認知，腎臟科醫師洪永祥提到曾有一名50多歲的男子來求診，臉色蒼白，就來走路都會喘，甚至「靠近身邊就會聞到尿騷味」，經檢查發現腎功能只剩20%，當天就被轉到急診洗腎了。洪永祥在YouTube《健康晚點名》節目中提到，許多病人神經很大條，都要等到病況嚴重才就醫，他舉例，曾有一名年約50歲的公司主管來就診，整個人面部蒼白，連走進診間時都有點微喘，更嚴重的是「一靠近就能聞到尿騷味」陪同男子前來看病的太太提到，先生3年前腎絲球過濾率只剩下40分，人也出現很明顯的疲憊，甚至還出現腳抽筋、麻痺等嚴重併發症狀，不過先生一直試圖合理化症狀，例如「只是自己水喝太少」、「上班坐太久」等理由敷衍。在經照X光檢查後發現，男子已經出現出現肋膜積水、肺水腫現象，體內的水根本排不出去，尿素高到必須要洗腎的程度，隨後洪永祥也立即將該男子轉至急診處理洗腎。洪永祥提醒，腎臟問題千萬不能拖延，務必好好配合醫師指示，以治療腎絲球炎而言，「類固醇」是第一線用藥，良好的抗發炎效果下也伴隨許多副作用，例如月亮臉、水牛肩等，有女患者曾服用不到3個月臉就腫得像「麵包超人」一樣圓，便擅自停藥，結果蛋白尿又跑出來。洪永祥表示，如有用藥上的問題，可先與醫師討論，調整藥物，例如類固醇劑量少一點，搭配小劑量的環孢靈、其他免疫抑制藥物以控制病情，等到病況有漸漸好轉後才一顆一顆減少，才有機會從控制到停藥。
少子化隱憂更嚴重…台灣孕婦死亡率為日本4倍、韓1.5倍
每個孩子都是寶，每位冒著生產風險的媽媽，同樣需要被守護。衛福部統計，台灣2019年孕產婦死亡率創23年來新高，雖然近幾年略降，仍遠高於日韓，少子化隱憂恐更為嚴重。醫師指出，政府對婦幼衛生重視不夠，若能投入更多資源，孕產婦死亡率有機會減半。孕產婦死亡率的定義是「每10萬名活產中，在懷孕期間或懷孕中止42天內的婦女死亡數」，排除外力事件。台灣在2019年創下23年新高，達10萬分之16，近3年下降到10萬之13至14。相較其他經濟合作暨發展組織（OECD）國家，日本為10萬分之3.4，韓國則是10萬分之8.8，均遠低於台灣。紐西蘭和土耳其各為10萬分之13.6和13.1，與台灣相近。美國則高達10萬分之23.8。台北榮民總醫院婦女醫學部主任王鵬惠說，台灣表現比日韓差，確實需要反省，但這牽涉到很多面向，例如對於活產定義不同。台灣周產期醫學會理事長詹德富則提醒，各國統計方式可能有些微差異，不建議和其他國家直接比較，但可參考。台灣孕產婦死亡率高，和生育高齡化、少胎次化有關。詹德富表示，孕產婦年紀越長，合併心臟病、糖尿病、高血壓、中風、肺栓塞等疾病風險越高。另外，初產婦出現併發症風險也高，而現代人多半只生一胎，也是影響孕產婦死亡率的因素之一。王鵬惠指出，台灣的高危險妊娠轉診流程還不夠成熟，衛福部自2021年推動「周產期照護網路計畫」，針對高風險的孕產婦，希望在產前轉診到醫療資源較完備的醫院。詹德富強調，現行產檢制度下，有很多產檢項目被忽略，因此有些疾病未及早發現，且有些孕婦為了顧全胎兒，往往犧牲或忽視不適感，例如子癲前症一旦發作，血壓飆高造成肺水腫或中風，就來不及了，若能及早處理，就有機會避免憾事。「一年若能減少3個媽媽的問題，孕產婦死亡率就可以降低10萬分之2到3。」詹德富表示，台灣去年新生兒僅13萬名，任何1個案都很容易牽動整體孕產婦死亡率，換言之，只要多做一點努力就會有很大的成果。他認為，政府對孕產婦和新生兒投注資源太少，若能提升投入並適度修正，估計一半的個案可及早發現問題並治療，孕產婦死亡率可望減半。
雪霸追雪帶3寶別帶滑雪板 4點事項、7條高風險路段需注意
霸王級寒流讓全台低溫，平地也出現10度以下的超低溫，不少人就上山追雪，雪霸國家公園管理處就表示，有4點注意事項一定要注意，上山追雪也要配戴雪地三寶，另外要注意高山症及失溫徵兆，同時列出7條危險路段，要民眾注意並千萬不要帶滑雪板上山玩。追雪必須做好準備，不要輕易上山。（圖／翻攝自雪霸國家公園臉書）不少民眾都衝上高山追雪，雪霸國家公園管理處就提醒，山友務必帶齊禦寒裝備，以及雪攀三寶冰斧、冰爪、岩盔等用具，也可以佩戴墨鏡避免發生雪盲，另外避免低溫引發身體不適，建議採取洋蔥式穿搭（外層防風防水、中層保暖、內層排汗透氣），若開車則要加裝雪鏈。由於山區有極大機率會再降雪或下凍雨，若攀登過程發生高山症，就要立刻往下撤，也要注意失溫的狀況，萬一起濃霧或大雪覆蓋路徑導致迷途，盡量留在原地等待救援。民眾也不要以為山區積雪深厚，就攜帶滑雪板上山，至今已經發生好幾起滑雪慘摔的意外。111年雪季山難事件曝光，光一到三月就死三個人。（圖／翻攝自雪霸國家公園登山資訊分享站）雪管處四點提醒：1.避免失溫：因為日夜溫度差很多，洋蔥式穿法趕緊學；人體頭部散熱最多，所以頭部保暖最重要；阻隔溫度有差別，擁護雨鞋派的請三思；保暖手套很重要，不會讓你變成機械人；冷冷的冰雨胡亂地拍，風雨衣會是你的護身符，讓你不會被風寒效應給冷到；雪山的低溫，是各家保溫瓶驗收的最佳時機。2.高風險路段：雪東線上的黑森林8.8K的結冰路段、10.7K登頂雪山前的積雪路段、主稜要下翠池的碎石坡路段、過大霸霸基往小霸的結冰路段與品田山前的V型谷，都是高風險路段，也都是輕忽不得的路段，千萬不要怕麻煩，該穿冰爪就穿冰爪，而聖稜線的素密達斷崖與品田斷崖，需要你們萬全的準備和技術能力了。3.高山症：高山症向來是雪霸山難意外的前幾名，在臺灣從是高山活動常見的狀況，引發的主要原因是在短時間裡快速上升高度，造成人體無法及時適應高海拔的環境，而低溫對高山症也可能有加成效果。輕度高山症會出現頭痛、想吐、喘氣以及嘔吐等症狀，容易因類似感冒而容易被忽略。重度的高山症有高山肺水腫及高山腦水腫，一旦發生，應牢記「下降、下降、再下降」是高山症最有效的改善方式。4.強風濃霧：強風會有效地把你的體溫給帶走，下雨也很容易把你的服裝給弄濕，低溫也會讓你的熱量消失，加總起來就是風寒效應!!而濃霧白牆也會輕易地把你的路線給模糊掉，如果加上覆雪，路徑會消失在你眼前的（尤其是黑森林這段路），那就得看自己的定位能力和經驗了，請務必做好行前規劃和撤退計畫。雪霸７條危險路段。（圖／翻攝自雪霸國家公園登山資訊分享站）
新加坡男抵台首日就昏迷！ 醒來成「植物人」…醫療費破155萬
新加坡一名男子2023年11月曾到台灣旅遊，不過他才剛抵達第一天就不知原因昏迷，在台住院30天後透過空中救護被運回新加坡。該男子返回新加坡後雖然已經清醒，但是他的家人至今仍不知道為何男子會突然昏迷，如今也處於植物人狀態，醫藥費累積至今已花費6.6萬新幣（約新台幣155萬元）。新加坡媒體報導，這名因加坡男子Jake去年11月跟朋友一同到台灣旅遊，結果剛抵達高雄就莫名陷入昏迷，而且被朋友發現時Jake口中及衣服上都是嘔吐物，朋友也緊急將他送往高雄市立大同醫院急救。不過詭異的是，Jake其實在離開新加坡之前身體狀況一切正常。住院期間Jake持續處於昏迷狀態，同時許多健康問題也出現狀況，因此需要接受進一步治療後才能回去新加坡。而他的兄弟Benjamin表示，Jake患有急性肺炎，必須接受為期2周的抗生素治療，且同時還出現低血糖、急性呼吸衰竭、急性腎損傷、敗血症等嚴重疾病，另外還有尿路感染、上呼吸道出血、急性肺水腫等問題。Benjamin透露，Jake在台灣住院的費用一共2.8萬新幣（約新台幣65.8萬元），但是這些還不包括在台灣的日常生活開銷。Jake的住院費加上從台灣空中救護運回新加坡的花費共達6.6萬新幣（約新台幣155萬元），但是申請補助都未通過，而目前他還在新加坡中央醫院加護病房治療當中，且每晚的住院費用為426新幣（約新台幣1萬元）。根據Jake家人表示，2023年12月30日Jake終於清醒，並從加護病房轉至一般病房，雖然他可以開始自主呼吸，但他因為大腦嚴重受損，所以目前仍處於植物人狀態，無法與家人正常交流。Jake的家人為了救他，幾乎將生活積蓄耗盡，除了跟親友借錢之外，Benjamin和其他家人還兼差當送貨員；目前Benjamin也在網路上發起募款活動，希望可以為Jake籌到醫藥費，而截至18日下午3時30分為止，已經募得9.3萬新幣（約新台幣220萬元）募款。
高雄驚傳氫氟酸洩漏！毒災小組緊急處理 1人身體不適預防性送醫
高雄港，於22日上午10時30分傳出一宗危險品貨櫃洩漏的事件，初步了解顯示，貨櫃內裝有具有腐蝕性的氫氟酸，目前該貨櫃被安置在70號碼頭岸邊處，現場已設置封鎖線，禁止他人靠近，並由港口消防隊和南區毒物應變小組進行危險物質的處理。初步報告顯示，目前無人員傷亡，但有一名40歲的洪姓曳引車司機表示身體感到稍有不適，已被港口消防隊預防性送醫，警方高度警覺，並迅速採取措施以確保公共安全。貨櫃洩漏的氫氟酸是一種危險品，就是我們講的化骨水，於現今工業當中被大量應用，尤其在半導體業界更是被大量使用在蝕刻製程中。氫氟酸對周遭環境和人體都具有極強的腐蝕性，帶有刺激氣味，能夠攻擊人體呼吸系統，同時侵蝕黏膜和皮膚，吸入高濃度的氫氟酸可能導致肺水腫，甚至有致命的風險。港口當局迅速啟動應急計畫，並展開必要的清理和防護措施，現場已設立了嚴密的安全區域，以確保任何可能的危險得到有效控制，毒災小組將持續進行監測和應對，確保公眾和現場工作人員的安全。
睽違18年再現「瘧疾」死亡 5旬男曾飛奈及利亞…返台發燒確診
罕見！疾管署今（12日）公布1例「瘧疾」死亡個案，為50多歲本國籍男性，今年10月中旬至11月下旬曾到奈及利亞，但未服用瘧疾預防用藥，入境後出現發燒症狀就醫，採血檢驗發現疑似瘧原蟲，且已具重症跡象，經通報後在12月1日確認感染惡性瘧，沒想到隔天病情急轉直下，出現血壓偏低且多重器官衰竭、腦水腫及敗血性休克等症狀，最後不幸死亡，這也是睽違18年出現死亡的案例。疾管署說明，瘧疾是由感染瘧原蟲之瘧蚊叮咬人類而傳染的疾病，可分為間日瘧、三日瘧、惡性瘧、卵形瘧；其中以間日瘧及惡性瘧最常見。症狀可能於7天至30天內出現，早期症狀主要為發燒，也可能出現頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦等症狀，如未接受適當治療，發病數天後會出現間歇性或週期性的畏寒及顫抖、發燒及出汗等症狀，嚴重者可能導致脾腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、肺水腫、急性腦病變及昏迷。根據疾管署監測資料，截至今年12月11日共計5例瘧疾病例，均為境外移入，較過去3年（2020～2022年）同期為高，分別為4例外國籍及1例本國籍，發病年齡介於20多歲至50多歲，檢出病原體分別為間日瘧3例及惡性瘧2例，感染國家為衣索比亞2例、象牙海岸、印度及奈及利亞各1例，其中1例死亡。國內自2014年以來累計73例確定病例，均為境外移入，年齡以21-50歲為多（占67%），各月均有發病個案，感染地區以非洲國家為多，檢出病原體以惡性瘧為主，其次為間日瘧。疾管署提醒，出國旅遊前，應先查看疾管署網站「國際旅遊處方箋」，了解目的地的疾病流行情況，並根據自身的健康狀況和旅遊計畫，到旅遊醫學門診（國內32家合約醫院名單如附件）進行專業諮詢和預防接種。也特別提醒將前往瘧疾高風險的地區旅遊，例如非洲、南亞、中南美洲等，建議在旅行前諮詢醫師意見及取得預防用藥，並在旅行前、旅途中及返國後依照醫囑使用瘧疾預防藥物，旅行期間也應採行防蚊措施，以降低感染瘧疾的風險。
82歲施明德命危…交代遺言「照顧我女兒」 惹怒陳文茜：我可能比你快死！
資深媒體人陳文茜4日上政論節目《TVBS戰情室》透露，82歲民進黨前主席施明德因為肝癌復發，住進加護病房洗腎、性命垂危。陳文茜表示施明德開了3次刀後又肺積水感染菌血症，同時盼外界予以集氣，度過難關，守護台灣民主成果。陳文茜昨日在《TVBS戰情室》中表示，台灣今天的民主政治是因為長多人犧牲人生、青春還有坐牢才有今天。現在施明德住院10多天，在加護病房，情況又惡化，人生中還有25年在牢中度過，「如果他有任何不幸結果，他會甘願犧牲25年的民主成果是這樣嗎？選民手上這張票對得起他嗎？」。根據《ETtoday新聞雲》報導，陳文茜透露好友施明德肝癌復發，於上月14日住進榮總加護病房，治療效果不理想，還有些玟出血狀況。中途情況一度穩定決定先返家，怎料突然大失血，6天前又住進加護病房。施明德深怕自己隨時會昏迷，於是在等待病房時就打給陳文茜交代遺言，還拜託她要幫忙照顧2個女兒，聽完這段話的她瞬間大怒，「我當然會照顧你女兒，但你交代一個也是快死的人遺言幹嘛？我可能比你快死！」雖然2人吵歸吵，但是陳文茜還是希望激勵起施明德活下去的動力，因此後來天天去送飯給對方。結果途中開了3次刀的施明德被發現不僅肝有問題，連膽都出狀況，所以現在意識雖清楚，但是體力非常虛弱。2日施明德突然肺積水，又細菌染，出現菌血症，但是施體力太虛弱，最後還打到最強的抗生素。前高雄市長陳菊得知此事，就告訴總統蔡英文，讓總統副祕書長黃重諺致電關心。目前施明德病情急速惡化，根據他妻子透露，3日突然演變成肺水腫外，施現在只能靠戴著氧氣罩呼吸，也無法自行排尿，必須緊急洗腎，至今尚未脫離險境，陳文茜也希望家可以為施明德祈福。
「黴漿菌」恐大流行！主要感染途徑曝光 營養師揭「6類食物」防染病
秋天是許多呼吸道疾病好發季節，今年不只流感肆虐，近期「黴漿菌」疫情更嚇壞不少人。小兒科醫師表示，黴漿菌肺炎是因為感染黴漿菌所導致，感染途徑包括飛沫傳染，包括唾液、鼻腔分泌物等，常見症狀有嚴重咳嗽、發燒、白色黏痰、嚴重者甚至會有帶血絲黏痰、發生肋膜積水、肺水腫現象。小兒科醫師巫漢盟在臉書說明，黴漿菌肺炎是因為感染黴漿菌所導致，一年四季都可見到，但好發於春夏、秋冬季節轉換之際，感染途徑包括飛沫傳染，包括唾液、鼻腔分泌物等，常見症狀有嚴重咳嗽、發燒、白色黏痰、嚴重者甚至會有帶血絲黏痰、發生肋膜積水、肺水腫現象，少數病人會有嚴重肺炎、氣喘發作、腦炎（大腦腫脹）、溶血性貧血、腎功能異常及皮膚疾病等嚴重併發症。巫漢盟表示，黴漿菌肺炎的高危險族群為孩童、青少年、年輕族群，在美國主要好發於5歲以上孩童；在台灣發現感染族群有年輕化趨勢，3歲以上孩童感染的比例明顯上升，目前治療方式為服用抗生素，常用藥物以巨環類（Macrolide）的抗生素為主，提醒民眾勤洗手、戴口罩、避免出入擁擠處。（圖／翻攝自林雨薇 營養師臉書）另外，營養師林雨薇透露，雖然目前沒有疫苗可預防黴漿菌感染，但仍可透過飲食及生活習慣防範，建議多吃優質蛋白質、發酵乳品、富含維生素C的水果、深綠色蔬菜、富含維生素D的食物，以及海鮮或全穀類，以增加免疫力。如果真的不慎感染黴漿菌，營養師也分享8個方法加速恢復，分別是喝大量液體如白開水和熱湯、練習腹式呼吸、不吸菸和二手菸、曬太陽10至15分鐘、充足睡眠、每天20分鐘的中低強度運動、多攝取薑黃素，以及補充Omega-3脂肪酸。（圖／翻攝自林雨薇 營養師臉書）
蜂螫旺季到！戶外避穿鮮豔服飾噴香水 超過20處傷口恐中毒身亡
蜂類螫傷可分為蜜蜂和胡蜂（俗稱虎頭蜂）螫傷。根據衛福部暨臺北榮總臨床毒藥物諮詢中心(簡稱毒物中心)的最新研究報告，於2001至2021年期間，共有611名因蜂螫傷通報至毒物中心的病人資料可以分析，其中441名患者更有詳細的臨床資料可供探討與中毒嚴重度有關的預測因子。研究結果顯示，蜜蜂和胡蜂螫傷主要發生在夏季和秋季，特別是9月份通報螫傷的人數達到最高峰。另外蜂螫通報至毒物中心的611位病人中，46人（7.5%）產生嚴重的中毒症狀（29人、4.7%）或甚至因中毒而致死（17人、2.8%）。研究結果進一步發現同時被愈多隻蜂螫傷、被胡蜂螫傷、年齡較大者及身體多處部位被螫傷的病人，與蜂螫後是否產生嚴重中毒具有顯著的相關性。蜜蜂和胡蜂螫傷後可能引起全身性的毒性反應，包括過敏反應、凝血功能異常、橫紋肌溶解症、急性腎損傷和肝損傷等；而螫傷數目越多，直接的毒性反應（如急性腎損傷、橫紋肌溶解症和急性肝損傷）就越嚴重。此外，產生嚴重中毒症狀之病人，進行血漿交換術可能有助於增加存活率。對於胡蜂螫傷，若螫傷數超過20處時，則可能產生嚴重的中毒症狀甚至死亡。在蜂螫的治療處置上，毒物中心建議在被螫傷後應盡速遠離蜂螫現場及取出螫針；對於輕微的螫傷，可以使用冰敷以緩解症狀；局部症狀持續未緩解時，則可使用消炎止痛藥膏塗抹局部，且應避免搓揉局部以免併發蜂窩性組織炎。若產生過敏性反應，可給予抗組織胺及類固醇等藥物治療；症狀更嚴重時（如過敏性休克），應立即使用腎上腺素，並給予氧氣且於必要時予以氣管插管。針對產生全身性毒性反應者，除應補充足夠的水分及電解質外，亦應於必要時(譬如產生急性腎衰竭、肺水腫或嚴重溶血)安排血液透析或血漿交換術，以矯正嚴重的腎衰竭及溶血。一般情況下，蜂螫病人如未產生過敏性休克或嚴重全身性毒性，其預後應該都相當良好。鑒於目前正值蜂螫的高峰季節，衛福部暨臺北榮總臨床毒藥物諮詢中心提醒民眾應保持警惕並採取必要的防護措施，特別是在戶外活動時，建議避免穿著鮮豔衣物或塗抹香水；遇見蜜蜂和胡蜂在附近盤旋時，應迅速且安靜離開，以免驚擾蜂隻導致被蜂螫傷，或甚至引來蜜蜂或胡蜂群起而攻。如不幸遭受蜂螫時，建議產生過敏症狀或被多隻蜂螫傷者，應盡快就醫接受治療，以免產生嚴重的中毒症狀，或甚至危及生命。
女歌手瞞全家人去抽脂 手術出現嚴重併發症不幸身亡
38歲的秘魯女歌手佩雷亞（Yuliana Perea）瞞著全家人到整形診所進行抽脂手術，未料在手術期間出現併發症，被緊急送往醫院救治後，仍回天乏術。佩雷亞的家人稱這是起刑事上的醫療過失案件，指控負責手術的醫生有醫療疏失，據悉，這名醫生因涉嫌過失殺人罪被捕後，現已被釋放。佩雷亞是Electro Ritmo樂團的成員，她以充滿活力的歌聲和魅力而走紅。據《紐約郵報》報導，她於22日瞞著全家人，前往當地的整形診所進行抽脂手術，未料在麻醉期間就出現併發症，雖然立即被送往醫院救治，但仍因心臟驟停不幸去世。母親托雷斯（Purita Torres）流著淚說，她是在丈夫打電話說，女兒死了，才知道這起噩耗，此外全家人都不知道佩雷亞要去動手術。驗屍報告顯示，佩雷亞死於急性雙側肺水腫。事後，佩雷亞的家人對負責手術的主治外科醫生提出訴訟，指控他在手術過程有醫療疏失，據悉，這名醫生因涉嫌過失殺人罪被捕後，現已被釋放。佩雷亞瞞著全家人到整形診所進行抽脂手術，未料在手術期間出現併發症，被緊急送往醫院救治後，仍回天乏術。（圖／YouTube La República - LR+）