法洛氏四重症
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臺大以心導管置換肺動脈瓣膜 先天性心臟病患免二次開刀
在各種先天性心臟病當中，有許多疾病會合併肺動脈瓣膜的異常，因此，許多開心手術或是心導管治療就是為了改善瓣膜的功能。以最常見的發紺性先天性心臟病--法洛氏四重症為例，手術矯正時會盡可能把瓣膜狹窄解除，但也常常在術後併發瓣膜逆流的問題。嚴重肺動脈瓣膜逆流初期不太會有症狀，但經歷數十年逆流對右心室負擔的衝擊，心臟就會逐漸擴大，部分患者最後就會導致心臟衰竭。國外和臺大的資料都顯示，約有2~3成的法洛氏四重症的病人術後追蹤時會需要置換肺動脈瓣膜。過去傳統的治療方式是以外科開心手術置換肺動脈瓣，但考量有些病人過去已接受過2~3次開心手術，再一次打開心臟進行換置瓣膜手術除了風險較大，更無可避免地會造成諸多不便與痛楚。3位患者小時候接受了法洛氏四重症的完全矯正，進入成年之後，卻因為日益惡化的肺動脈瓣逆流，導致右心持續擴大，收縮力下降，甚至體力和日常生活也受到影響。因此臺大醫療團隊決定實施心導管手術植入人工肺動脈瓣膜，可以降低病人再度開刀的風險。此次治療在全身麻醉下經由心導管植入肺動脈瓣，手術約2個小時，在成功置放瓣膜後，肺動脈瓣嚴重逆流的情形當場就完全消失，病人傍晚就可以下床走路。臺大醫院兒童醫院心臟團隊在2015年，決定引進免開刀的經心導管肺動脈瓣膜支架置換術，免去病人再接受開心手術的風險。隨著醫療科技的進步，近年來不斷有突破性的發展，目前已經進步到所謂的自膨性 (self-expandable) 瓣膜，而臺大醫院也持續引進這些新一代自膨性瓣膜，與世界同步。在完成前30例自膨性瓣膜之後，臺大醫院兒童醫院心臟團隊在2021年8月被瓣膜原廠指定為台灣唯一的種子教育和指導團隊，負責協助台灣其他團隊心導管肺瓣膜置放術的施行。 過去，這種免開刀的肺動脈瓣膜置換沒有健保給付，自費約需百萬元，對家屬來說是沉重的負擔，所幸，健保署於2021年12月1日以後，核准了2款心導管置換肺動脈瓣膜的健保給付。最後，呼籲先天性心臟病手術後仍存有肺動脈狹窄或是逆流的病友們，在兒童時期接受手術矯正後，一定要記得保持定期追蹤。部分病人右心室的功能在經過數十年承受肺動脈瓣膜功能異常後，會逐漸浮現心臟功能減退的情形。透過詳細的影像與運動功能評估，適時的接受再介入治療，可以讓心臟功能有最完整的恢復。
嘉義女拔20顆牙後身亡！牙醫曝「爛牙不拔」下場
日前嘉義縣一名34歲鄭姓女子前往基督教醫院進行拔牙手術，過程中遭醫生拔了20顆牙齒，結果隔天就被家人發現昏迷不醒，插管9天後仍不治死亡。事後醫院向家屬表示，鄭女的死因是肺炎所致，卻讓家屬質疑女兒的死，是因為拔牙引發感染。對此，牙醫師透露，爛牙不拔的9個恐怖下場。「盾牌牙醫」史書華在《太報》專欄發文表示， 2003年三總曾有一個案件是法洛氏四重症，為一種嚴重先天性心臟病的14歲兒童一次拔牙14顆，後來因為感染往生。很多人都認為是一次拔牙太多顆造成的，家屬也控訴院方沒有解釋手術風險，纏訟多年後，法院認定醫師跟麻醉醫師都沒有過失，但是對於牙醫師以及麻醉科醫師的傷害卻是無窮大，雖然後來不起訴，但是當時的醫師都心碎離開工作崗位，而且還是很多人覺得拔牙就是不能太多顆，一次2、3顆太危險之類的。事實上，一次拔牙20顆有沒有問題當然要交給醫師做評估，但是事實上一次拔1顆牙跟一次拔20顆牙，只有傷口大小、病人後續吃東西及病患心理上的關係，拔牙的深度以及其他併發症，常常比拔牙的數量還需要醫師費心評估，有時候拔1顆深度埋伏牙齒的傷口，比拔5顆牙齒的傷口跟併發症還要嚴重。史書華表示，為了病人方便吃東西，通常會分次分邊拔牙，但一次拔牙10顆、20顆也不見得違反醫療常規。好比該則新聞報導的病人領有身心障礙手冊，身心障礙的病人常常無法在門診配合門診手術而需要全身麻醉，而全身麻醉本身也有風險，有時候可能比拔1顆牙本身的風險還要高，因此一次全身麻醉能夠處理的治療，一次處理對於病人反而是好的，「醫療不是萬能，風險是一定存在的，醫師的專業在於降低風險，而不是只會成功不會失敗。」既然拔牙有風險，那麼爛掉、蛀掉的牙齒如果放著不拔會怎樣呢？史書華醫師也提出9個恐怖下場：1. 骨頭內細菌感染造成蜂窩性組織炎、咽喉炎、敗血性休克2. 感染造成腫脹壓迫呼吸道死掉3. 深頸部感染，擴散脊椎腦部甚至下行壞死性縱膈腔炎4. 細菌經血流跑到身體其他器官發炎，最有侵襲性的就是心內膜炎5. 細菌流經身體造成血糖更不容易控制，血糖升高傷口惡化，惡性循環6. 口內大量菌叢滋生,造成吸入性肺炎，這也是加護病房照護重點7. 身障患者無意識咀嚼造成口腔組織出血，長期無法照護8. 動搖牙齒吸入氣管窒息9. 出血血塊吸入氣管窒息史書華提到，看到這個新聞案例，一次需要拔除這麼多牙齒，他反而想問，台灣醫療已經這麼方便，為何一定要拖延到這麼嚴重才處理？病患過世常常是令家屬難過的事情，但實際上也常常讓主刀醫師本人痛苦萬分。他認為願意在口腔外科前線工作的醫師已經很少，願意幫助身心障礙者開刀，更是做著高風險、低報酬的佛心工作。因此他希望不要因為這樣的遺憾事件，讓好的醫師離開這些艱難的工作崗位，也希望媒體在報導這種醫療憾事時，不要用聳動的標題跟「先射箭再畫靶」的方式來增加點閱率，最後損失的其實還是需要醫療的普羅大眾。