實支實付險
」 實支實付 金管會 醫療險 保險 副本理賠
10月新制上路！「行人優先區」按喇叭開罰 新冠、流感疫苗齊開打
時序進到10月，有多項新措施上路，攸關民眾權益，其中包括醫療險保單「實支實付」上路、「行人優先區」上路等，《CTWANT》整理出新資訊，帶大家一次看。【醫療】●醫療險保單「實支實付」上路改革正式上路前，不會溯及既往，改革上路後新的實支實付險保單，會在保單條款中約定損失分攤原則，全面正本理賠，花多少賠多少。●牙科診所處方箋藥品須明確標示為提升民眾就醫用藥之可近性，健保署與牙醫師公會全國聯合會及藥師公會全國聯合會達成共識，自今年10月起於牙科診所試辦，將處方箋的各項藥品，明確標示「可替代」或「不可替代」，並規劃明年起牙科診所處方簽應標示藥品之成分名，以方便民眾就醫用藥，落實分級醫療。●新冠、流感疫苗同步開打「左流右新」疾管署表示，今年度新冠、流感疫苗將同步於10月1日起分階段開打。第1階段自10月1日開始，對象包括65歲以上長者、學齡前幼兒、醫事及衛生防疫相關人員等11類對象；第2階段自11月1日開始，新冠疫苗為出生滿6個月以上對象（未列於第一階段者），流感疫苗對象為50至64歲無高風險慢性病成人。●擴大孕婦人工流產納愛滋篩檢疾管署表示，為降低愛滋病毒（HIV）母子垂直感染風險及強化女性愛滋篩檢，促進潛在感染者及早診斷及早治療，自今年10月1日起，將孕婦全面提供愛滋篩檢計畫擴大，將人工流產者亦納為公費愛滋篩檢服務對象，增進女性健康。●散瞳劑健保給付擴大至18歲以下延緩近視的阿托品散瞳劑給付對象放寬，從原本的12歲以下兒童擴大到18歲以下青少年，預計新增6000至8000名青少年受惠。【交通】●高風險駕駛換發1至6年短期駕照交通部為強化高風險駕駛人駕照管理，修法發布自今年10月31日起，受駕照吊銷禁考處分6年以上重新考照者、受吊銷禁考處分未達6年重新考照者、受吊扣1年以上或吊扣未達1年者，應參加道安講習及結清違規罰鍰，並律定須在6年觀察期間換發短期駕照，依違規程度，如民眾在禁考期間後，重新考領駕照時，將分別核發或換發1、2、3或6年之短效期駕照。●「行人優先區」禁按喇叭藍底白字「行人優先區」10月1日上路，汽機車車速不得超過20km/h，超速者將收到1200元~2400元罰單，嚴重違規，最高可罰3萬6000元；同時也禁止按喇叭驅趕，罰金300元~600元。
實支實付險新制「限買1張」？ 保險局2日這樣回答
實支實付型醫療保險（含實支實付傷害險）全面採「正本理賠」新制於7月1日上路，現在到底從之前最多能買三張改為限買一張？金管會保險局2日給答案，強調實支實付型醫療保險回歸損害填補原則後，消費者投保實支實付型醫療保險時，須簽署特別提醒事項聲明書，確認瞭解同一次醫療行為就數個同性質保險商品所獲得理賠金額合計，不得超過實際負擔之醫療費用。受益人提出理賠申請時，除需檢附醫療費用收據正本外，其中相關費用若已獲得其他保險商品理賠者，保險公司僅就其他同性質保險商品理賠不足之差額進行賠付。保險局提醒，消費者應認知只能以醫療費用收據正本申請理賠，且各保險公司應就消費者投保需求、適合度及公司之風險承擔能力，決定是否接受消費者投保多張實支實付醫療保險，不得過度承保。再者，目前市面上尚無共同分攤型之實支實付醫療保險商品，僅有正本理賠商品，因此，保戶未來申請理賠時須檢附收據正本，如有投保多張保險商品，則第1張保單會在保單實支限額內給付，第2張保單僅就第1張保單理賠不足之差額進行賠付。保戶可自行選擇第1家申請理賠之保險公司，如有理賠不足之差額，並由第1家公司開立已理賠商品類型及金額相關證明，供保戶向其他保險公司申請理賠。還有一點要注意，即是受益人依保險契約條款約定向投保之保險公司申請理賠，保險公司不得拒絕受理，如保險業者間有要求消費者應先向其他業者理賠等推託理賠情事，可檢具資料向本局申訴，本局將依保險法相關規定處理。
實支實付險確定改革 7／1起全面採正本理賠
金管會今天（27日）表示，實支實付醫療險與實支實付傷害險全面採「正本理賠」，確定7月起上路，換言之，7月起民眾買到的新實支實付保單，將全面都會是正本理賠。保險局表示，目前絕大部分壽險公司實支實付都已是正本理賠，影響不大，保單條款可在配套10月上路前的過渡期逐步修改。7月是保險市場最大分水嶺，有兩大險種必須改革。首先，是實支實付型醫療險與實支實付型傷害醫療險，保險金理賠應落實損害填補，以「正本理賠」為原則。保險局副局長蔡火炎表示，現在各壽險公司賣的實支實付醫療險，也都已經是正本理賠了，僅剩下少數壽險公司是副本理賠，7月上路影響不大，請各壽險公司依照損害填補原則處理，但在實支實付配套措施上路前有一段過渡時間，保單條款修正、聲明書等，會請壽險公司要求配合上路時程，完成商品修正理賠作業、內控作業。蔡火炎強調，實支實付險正本理賠，不會溯及既往，如果是在7月後的續保件，依然可以依照原保單條款進行，但7月起新賣的實支實付險保單，就要依照損害填補原則、正本理賠。另分紅保單新制也將在7月上路，要求分紅保單的分紅機制要透明、不能過度宣染「分紅夢」、不能以高分紅作為宣傳話術，並要求現金流量測試，分紅保單要設區隔帳戶等。7月上路的還有旅平險「意外死亡及失能給付」費率調降10％，產、壽險公司賣的旅平險保單都適用，等於民眾在7月之後買的旅平險會更便宜。金管會已告知所有保險公司，如果是6月底前預收保費且於年7月1日後生效的旅平險保單，採退還溢繳保費，或彈性調整保額等方式來因應。
金管會新制將上路 富邦7月下架12張保單實支實付平準費率走入歷史
金管會推動實支實付醫療險改革，為了讓保險理賠回歸「損害填補」精神，「新版實支實付險」將限定正本理賠，並採損失分攤機制。目前傳出將延後，最慢的10月1日才會上路。而因應金管會新制，富邦人壽率先邁出第一步，預計在7月下架12張保單，實支實付平準費率將走入歷史。據悉，原定7月1日上線的實支實付險新制將延後上路，根據業者與保險局開會時提出的建議，至少會延後至9月1日，最遲10月1日才會上路，給業者更多因應時間。富邦人壽昨（8日）也證實，此次下架眾多保單，主要有二大考量。一是為了因應金管會即將上路的新制，預計在7月停售12張保單，其中包含9張住院醫療險、以及2張意外傷害險。二是未來接軌ICS新制的影響，決定將實支醫療險規格調整為一年期險，以降低未來資本提存壓力。不過有業者透露，並不是全屬於實支實付險。而此波下架潮也代表，富邦人壽獨有的實支實付平準費率，未來將走入歷史。此外，富邦人壽表示，新的實支醫療險商品規格規格與市場同類型商品相同，將改為一年期險，預計7月推出。而實支實付準費率，即保單如果採用平準費率，在投保期間內會把老年的保費平均分擔到每一年，每次需要繳納相同的保費。目前市面上只剩下富邦人壽還在銷售這類保單，包括「享實在」、「真實在」、「真心實意」、「長順」、「長青健康保險」等商品，7月後將全數停售。
保單夯什麼2／這些人都改買「定期型」保險 資深業務：30年前就力推給計程車司機
疫情前熱銷的終身壽險附約實支實付醫療險，在保險業者苦吞防疫險理賠巨虧後，去年紛紛停售，加上限縮「副本理賠」的金管會新政策今年元旦上路，「一年一期的『定期型壽險、醫療險』愈受青睞！」一名資深保險業務員告訴CTWANT記者。有「平民保險王」之稱的保險達人、本身也是做保險業務的劉鳳和跟CTWANT記者說，「快三十年來我就是力推『定期型』的保險，包括壽險、癌症險、意外險與一年期的附約型實支實付險，因為我的客戶很多是計程車司機、攤商，買定期險的保費不高，才有多餘的錢拿去投資理財買房。」另一名壽險業務員則告訴記者，他近年招攬「高額型」定期型壽險頗受高資產族群青睞，譬如一張一年1千萬保額壽險，保費約2萬餘元，首年度可以拿到的佣金就有1萬元，也就是50％。保險界主管跟記者說，「過去大家為了拚業績，經濟力尚可的保戶還買到7張實支險，住院一次的理賠金扣掉實際醫療費後還有餘額」「後來雖改為『限買3張』，只是加上醫界融通保戶很多非必要住院治療，龐大的理賠金則已讓實支險走向虧損，紛紛下架改版，像是有一張保單歷經13次改版後乾脆停售。」我國壽險業即將在2026年接軌IFRS17國際會計準則。右二為保誠人壽總經理王慰慈。（示意圖／保誠人壽提供）尤其防疫險之亂，業者苦吞2700多億元的鉅額理賠，開始盤點恐面臨超額虧損的醫療險保單。CTWANT記者2023年7月即調查，疫情爆發三年內，停售的「實支實付險」共28張，其中產險占21張，壽險7張，有個人住院醫療險、團體住院醫療險、突發傷病住院險、癌症達文西手術增額保障附加條款等，包括AIA友邦、宏泰、台灣、遠雄、富邦產壽險公司等。「去年8月爆發癌症患者抗議健保署清查是否有必要住院治療的真實情況，其實背後很大的原因，就是保險業正在盤整『虧錢保單』，當發現到申請實支實付險住院理賠的保險費遽增，讓很多產壽險公司吃不消。」一名保險界人士接受CTWANT採訪時指出。「企業不會做虧損的事！好的商品，一旦超乎道德範圍的濫用，最後承受負擔都是年輕下一代，吃虧的都是民眾。」一名金融界人士分析。當時，為免重蹈防疫險鉅額虧損之路，保險界堅持依約「必要性住院治療」理賠定義底線，癌友界主張「醫療技術進步許多治療無須住院」，期盼應擴大住院險的理賠範圍與定義，為平息爭議，金管會邀產官學界辦公聽會，歷經三個月討論，去年底主委黃天牧宣布2024年起「六大主流保單」新政策中，其一即是「實支實付險」落實損害填補原則。小資族如何透過保險商品分散經濟負擔風險，要如何買得好用保費也負擔起，常是許多人的大哉問。（示意圖／公勝保經提供）依金管會新規定，今年元旦起的實支險核保政策將限縮接受副本理賠等投保條件，也因此，2023年底再掀起一波「實支險副本理賠停售潮」，保誠人壽、台灣人壽、全球人壽等都跟進，2024年起台新人壽公布僅接受沒有買過任何一張實支實付醫療險的民眾投保，安聯人壽的副本理賠張數則限縮僅接受二張。「這項新政策，為要遏止保險公司、業務員亂賣，也讓保戶更了解，加上2026年接軌IFRS 17、ICS新會計政策，保險商品的定義與理賠條款，不會輕易放寬融通的。」一名業界主管跟CTWANT記者說。到底要怎麼買醫療險才會足夠？「以一個家庭（包含小孩）為例，我通常建議民眾保險費占年薪比例的十分之一。有限的收入費用範圍內，要買『高保障型』的意外險、壽險等。」力推「定期型保險」的保險達人劉鳳和說。「保險界推的一年一期『定期險』醫療險商品，可補強終身險的保額。」另一名資深業務員說，「保險非萬靈丹，要評估自身經濟情況。以小資族、上班族來說，最終還是要拚自身的財富累積，藉著加薪、投資理財等增加收入」，「建議民眾可以自行上網到基富通投保官方推廣的定期壽險、傳統型重大疾病險與小額終老險，少了業務員的佣金，相對來說保費較低。」此外，「很多經濟情況還不錯的老闆、醫生會計師等，也會買定期壽險、意外險等，當作一個分散風險工具」，「酌量自身的財務情況，在健康險部分，中風、失智、肢體受傷、癌症等缺乏生活自理能力或會長期影響經濟收入的重大疾病醫療險、長照險等，也是許多民眾會趁年輕時規劃提早投保。」這位資深業務員建議。
實支險「損害填補」設計保單 壽險公會：日港中澳都這樣做
壽險公會12日就外界質疑「實支實付險」的損害填補原則討論，強調「醫療費用支出可以被明確衡量，實支實付醫療險僅提供醫療費用補償」之外，實支實付醫療險本就基於「損害填補」原則進行設計的保險商品。壽險公會指出，實支實付醫療險係提供被保險人實際支付醫療費用補償，並無提供死亡給付，無從適用生命無價的概念，而且住院期間支出醫療費用是可以被明確衡量的，因此，實支實付醫療險是適用「損害填補」原則的，以避免被保險人藉由住院或其他醫療行為，獲得超過實際醫療費用支出的利益。其次，實支實付醫療險之給付範圍僅止於被保險人於住院期間實際支出之醫療費用，並不及於因住院所導致工作收入減少、僱用看護及購買營養品費用，如民眾有非醫療費用之補償需求，應透過投保提供「定額保險金」保險商品（如：給付「日額保險金」的住院醫療險、保障「短期喪失工作能力」的意外險等）來予以填補，以滿足相關保障需求。壽險公會也進一步說明，保險商品係依據民眾之多元需求而設計相關給付項目，並依契約約定提供對應之保障，實支實付醫療險設計初衷本就基於「損害填補」原則，在民眾購買額度內，就其住院期間所產生之實際醫療費用支出進行理賠，其他國家地區如日本、香港、中國、澳洲等國家針對實支實付醫療險亦是採取「損害填補」原則，以維持保險公司的長期穩健經營。
台新人壽不賣了 「實支實付險」掀停售潮…接受副本理賠只剩這2家
自金管會宣布將研究「實支實付」改為「損害賠償」後，掀起市場搶購潮，也令接受實支實付醫療險副本理賠的保險公司陸續停售，而在台新人壽4日宣布退場後，僅剩2間人壽仍受理實支實付醫療險副本理賠。台新人壽向保經代等銷售通路表示，自1月9日起調整「實支實付住院醫療險」核保規定，內容包括：累計台新人壽及同業的實支實付型住院醫療健康保險附約以2張為限，但強制保險及公費團險例外；投保時，若已有投保台新人壽或同業實支實付型住院醫療健康保險附約紀錄，將照會取消該附約投保。過去部分較小規模保險公司為吸引客戶，接受第2或第3家的實支實付險理賠，客戶持醫院副本即可申請，卻造成理賠金高於醫療費問題，以及恐有民眾靠生病賺錢。而保誠、台壽、凱基、全球、遠雄、台新等6家業者，自去年12月29日到今年1月4日先後停賣副本、下架、或限縮核保政策，目前市場僅剩「台銀人壽」及「安聯人壽」受理。保險業者表示，金管會出發點是好的，醫療理賠不是以賺錢為目的，而是應為醫療費用補充，但因有副本理賠，恐容易引導保戶「沒事去住院」。保經保代則建議，出於理賠率考量，民眾如果能夠負擔，有機會仍可規劃醫療險，因為「以後只會變貴，不會變便宜」。此外，台新人壽決定加入本次實支實付醫療險副本理賠停售是「9 日起生效」，換句話說，民眾在8日午夜前仍可向業務窗口投保，業內人士預估近日會湧現大量進件。
新光救火隊1／「要在市場最差時改革」 專訪魏寶生：新壽老本夠人才多拚三年轉骨
新光金（2888）董事會在迎接2024年的前五天，12月27日發重訊「新光人壽資本適足率RBC缺口，實非增資70億元即可支應」，將委外診斷財務3個月另尋自救方案。這使得改組後的新光人壽增資路添新變數，從原定年底增資200億元，遇上11月新台幣急升慘吞鉅額匯損，到年底前僅完成145億元後，還需55億元填RBC缺口的預期落空。新光金及主業新光人壽原由創辦家族之一的吳東進經營，近年因屢踩主管機關紅線，營收獲利不亮眼，去年六月由創辦家族「改革派」成員取得經營權，請來前保險局長魏寶生、大股東洪士琪分掌新壽董座、副董，為新壽進行轉型，首役是走出財務低潮，新壽上半年大虧112億元，原預計年底前發債130億、現增70億，資本適足率RBC達到200％門檻後，爭取過去海外投資部位遭罰限令得以解除。不料，新壽新團隊去年下半年才完成130億發債，11月就遇上新台幣急升匯兌評價損失擴大，累虧達188.22億元，新光金也被拖累，前11月累虧上百億，新光金大股東因而對新壽還要增資70億填新缺口一案急踩煞車，12月底前現增僅入帳15億元。增資路看似充滿變數，新壽董事長魏寶生在2024新年前接受CTWANT專訪時，已有明確方向，「所謂的改革，就是在市場最不好的時候改革」，「至少有145億進來，自己要先自力更生，看2026年。」這位首任保險局長拜託外界不要以單一指標RBC來檢驗新壽，「新壽有老本在（120億元投資性不動產增值利益放在特別準備金）」，「管理階層部門，人才濟濟，業務員實力夠，拚國際化。」新壽董座魏寶生、副董洪士琪共同推薦新設的通路長劉信成（中），準備拚2024年「行動年」業績成長，右為總精算師林漢維。（圖／李蕙璇攝）魏寶生接任董座兩個月後提出新壽轉骨五招，從投資、商品、財務、房地產與業務並進，董事會下設「國際接軌」「不動產管理」兩個委員會，分別由魏寶生及具建築師資格新光吳家第三代的吳昕達擔任主席，新壽總經理黃敏義兩個委員會都參加。「半年來，我在國際接軌委員會開了四次會，洪副董（洪士琪）和吳昕達董事在不動產管理委員會，開了六次會，加起來共十次，最重要的還是要交由董事會討論與決策。」「我們還邀請國際資產公司協助檢視現況，從國際經驗尋求解方，業務員部隊體質佳，將強化投資型保單市占率。」魏寶生說。除了以2026年順利接軌IFRS17暨ICS強化為目標，魏寶生一上任還研究「財務再保」可能性，並力推「國民保單」Go普惠定期保險等保障型商品，即累積CSM（保險合約邊際利潤），「過去保單賣得多樣化，現在要回歸保險本質」，近期壽險圈吹起實支實付險停賣潮，新壽也停售了近30張商品。新光人壽董事吳昕達擔任不動產管理委員會主席，對原本新光金起家厝新光纖維大樓的危老都更計畫，考量成本後可能而有所變動。（圖／報系資料）吳昕達則領著不動產管理委員會盤點新壽全台逾200棟物產，提出增加收益及活化方案。魏寶生透露，「譬如新光集團起家厝『新光纖維大樓』，原本想走危老都更，在評估所需時間與拆建成本後，可能改走外牆拉皮、內部重整的整棟出租規劃。」去年11月，新壽還設立壽險界首位「通路長」，由30年資歷的老新光人資深副總劉信成出任。年前新壽還公布2024年起，新進業務員一律為部分工時制，以提高獎金，激勵業績。「這是我的第五招『業務』，新壽轉型之鑰。」65歲魏寶生畢其功於一役，「接下來是新壽的行動年，衝業務。」「全國通訊處我已跑遍遍，業務員們要跟我拍照我都說ok，就是要他們交業績！」魏寶生來者不拒與大家打成一片，還自掏腰包作東請客，獎勵拿下全國第一業務員的表現。「其實，我很會罵人的！」他笑中軟硬兼施。至於攸關海外投資部位增減的增資大事，魏寶生說「新光金是新壽100％的單一大股東，增資就看看大股東的意思。」去年12月6日，新壽60年感恩茶會後，大股東吳東進說「我同意增資」，另一位大股東台新金董事長吳東亮則說「我沒有反對增資，但不能每次都要拿錢出來，要不要好好了解到底總共要現增多少金額。」究竟新光金大股東們何時對增資達成共識，沒人有答案，不過美國聯準會暗示今年降息的訊息，已為今年股匯市添上好彩頭。「現在就是最好的機會！對新壽來說，2026年接軌國際愈是困難，愈會激勵我們找出新路的。」魏寶生充滿信心地說。
實支實付醫療保險停售惹議 金管會急澄清：並非買不到
金管會為遏止國人過度投保實支實付醫療險，將進行改革、檢討副本理賠等方向。繼保誠人壽28日停售後，台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽也宣布30日起停止銷售實支實付附約商品，引發民眾憂心買不到的搶購熱潮。為此，金管會昨天（30日）緊急澄清，強調目前多數保險公司仍有銷售實支實付醫療險，並非買不到。據統計，原本可以以實支實付醫療險拿副本申請理賠的的壽險公司共有7家，包括全球人壽、台灣人壽、遠雄人壽、中國人壽（2024年改名為凱基人壽）、台銀人壽及保誠人壽；但自12月27到29日短短3天，已經有5家宣布停售下架，僅剩台新人壽與台銀人壽未停賣。金管會也強調，商品損害填補原則尚待研議，未來還是會考量民眾高端醫療、自費醫材保障需求，不用怕買不到。針對媒體報導實支實付醫療保險商品掀停售潮、民眾買不到所需醫療保險保障等訊息，金管會提出四點澄清如下。一、實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到。此商品的主要功能，是就保戶發生保單條款約定保險事故所致之實際醫療費用支出提供費用補償，因此應適用保險損害填補原則，保險公司在受理民眾投保時，將依照內部核保規定進行核保，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險。二、近日部分保險公司宣布停止受理或停止銷售醫療保險商品，均為接受醫療收據副本理賠之實支實付醫療保險商品，民眾若未曾投保或有增額需求，目前市面上仍有相關實支實付醫療保險商品可供民眾選擇，並非買不到。除了實支實付醫療保險外，尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。三、有關實支實付醫療保險商品落實損害填補原則議題，尚需時研議。金管會也提出較明確方向，表示因應保險業接軌 IFRS17及新一代清償能力制度（TW-ICS），保險商品宜逐步轉型回歸「保險保障」本質，就包括實支實付險，但強調細節需要有相當時間進行充分討論及建立配套機制來推動。四、金管會因應新藥及醫療科技進步，將來是否能在實支實付險納入給付範圍，已請壽險公會提出統計資料需求，並責成保發中心完善資料庫，方便保險公司後續研發高端或自費醫療保單，也會考量民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。
金管會出手！實支實付險爆停賣潮 4下架1改版
落實保險填補損害精神，金管會揮刀實支實付險，確定出手改革，引爆保單停賣潮。至29日止，已有保誠人壽、台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽，共4家壽險公司停止收件；中國人壽（將更名凱基人壽）改版；台銀人壽、台新人壽還在觀望，暫無下架動作。實支實付險調整概況實支實付保險是在限定的保額內，保戶醫療上支出多少，保險業就理賠多少，主要的理賠項目包含病房的費用，像是升等為單人病房費用；手術費，以健保不給付的自費住院手術、門診手術；以及其他的自費項目，像是自費用藥、掛號費、材料費等。金管會本周證實將出手管理實支實付保險，回歸「損害填補」原則，掀起軒然大波。自2007年開放實支實付保險，原本保險公司可接受副本理賠，也就是說，保戶醫療收據除了正本以外，拿影印本也可以申請理賠，有些保戶藉由「灰色地帶」，一口氣購買多張實支實付險，申請理賠金額是醫療費用數倍，等於靠生病賺錢。金管會2019年8月就已經下令，實支實付保險最多可以買3張、實支意外險為3張。未來金管會研議損害填補分攤機制，也就是即使多張保單，理賠也不能夠超過實際的醫療支出，例如若民眾花了30萬元醫藥費，就是投保3張或者3家保險公司共同分擔，保戶實際領取的理賠不能超過30萬元，避免成為不當獲利的工具。雖然金管會沒說死，也沒確定改革時間點，卻已引爆保戶搶買潮，連帶使壽險公司接棒停售。保誠人壽28日率先喊停，台灣人壽29日也跟進下架3張實支實付保單，即日起不再接受承保；緊接著全球人壽也跟進喊卡，後續將推出的新保單，就只接受正本理賠。遠雄人壽原本不受理第三張實支實付保單，也轉彎做出停售決定，並全面通知銷售通路，其「永康富醫療健康保險附約RM3」，現在也確定停售，比起之前原訂31日改版決定提早一天。中國人壽也改版，未來只當第一家，將不接受已經投保其他家的實支實付保險者。在4家下架、1家改版後，只剩下台銀人壽和台新人壽暫時未有下架計畫。不過同業認為，就算沒有金管會壓力，在同業相繼宣布停售後，這兩家公司恐怕也很難撐下去，推估下架或改版只是早晚的事。
嚴打「靠病賺錢」金管會擬改革！保誠人壽下架「實支實付醫療險」開第一槍
為了遏止民眾「靠生病賺錢」等亂象，金管會日前宣布將出手整頓實支實付型醫療保險，擬以「損害填補原則」為改革方向，意味著未來民眾即使手上有3張實支實付險，但「合計理賠」不能超過實際支付的醫療費用，這項新規將不溯及既往。雖然金管會還未公告上路時間，不過「保誠人壽」今（28日）下午3時已經停止受理相關保單，率先開出國內第一槍。「保誠人壽」今天發布聲明表示，由於「保誠人壽新住院醫療限額給付健康保險附約（108）」於條款中並未約定理賠申請以收據正本為限，為了因應主管機關改革實支實付醫療險，該張保單將於今年12月28日下午3時停止受理。對此，「保誠人壽」強調，已經投保的民眾權益不受影響，「針對該張保單停止受理，並不影響已承保保戶之權益。該項附約是附加於主契約下，若主契約及附約持續繳費，則權益不受影響。」
實支實付醫療險將改革 上路前不溯及既往
實支實付醫療險邁向改革，民眾擔憂手中既有的實支實付醫療險保單，未來理賠難超過醫療支出金額。金管會26日表示，在改革正式上路前，不會溯及既往，改革上路後新的實支實付險保單，會在保單條款中約定損失分攤原則。至於上路時程，因還有待與壽險業討論，目前尚未有上路時間表。保險局副局長蔡火炎表示，現在醫療收據多已電子化，很難區分醫療收據正、副本，實支實付醫療險未來勢必要朝向「損害填補」做改革，在新制度推出前民眾投保的保單，會照原來的契約理賠原則處理，不會溯及到現在民眾手中的實支實付醫療險保單，改革後推出的新商品，則會走損害填補原則。蔡火炎指出，未來的新制，會希望採取損失分攤機制，也就是同樣一筆實際醫療費用支出，對應到保戶手中有效的實支實付醫療險保單，做損失分攤，整體理賠不超過實際支付，未來的新保單會在保單條款中約定好損失分攤的規定。舉例來說：自費一筆約50萬元的醫療費用，假設保戶現在手中的實支實付醫療險有2張保額各50萬元，其中一張接受副本理賠，就共會理賠100萬元；在改革上路後，民眾同樣新買2張實支實付醫療險，因保單條款都有約定好損失分攤原則，可能就是一家理賠25萬元、另一家理賠25萬元。至於上路時程，蔡火炎表示，目前還沒有明確的時間表，因為改革影響大，還需要與產壽險公會，進一步就細節與配套做討論，時程也要經過討論。現行是規定每人只能投保3張實支實付醫療險，2024年有可能再縮限嗎？蔡火炎說，在還沒有走到損害填補原則之前，買太多張確實會產生過度填補問題，因將走向損害填補來改革，未有打算檢討三張的規範，投保張數就回歸到各壽險公司的核保來處理。現行市場上銷售的實支實付醫療險多已經歷過停售改版潮，多家壽險公司在改版後已規定要正本理賠，就算接受副本理賠，也只能當第一家或第二家投保的，若是第三家投保的在核保上就不會通過，現行市面上接受副本理賠的已不超過5張。
癌症高價藥悲歌3／傳統型癌症險能理賠？保戶怕未來確診不合用 盼「轉換保單」
癌友希望能用健保身分住院接受自費口服型標靶藥，只要符合「住院必要」取得醫師診斷證明書，便可獲得實支實付住院理賠，此次卻成了健保署清查對象之一，主要是今年以來健保給付癌友1天住院醫療費達16億元而被健保署、醫界與保險公司注意到。CTWANT調查，產壽險公司這三年來就已注意到上述此況，保戶申請理賠金額愈增，面臨保單虧損，而陸續停賣「實支實付住院醫療險」近30張保單，其中就有一家人壽公司至今已停賣架上全部的實支實付險，而還未推出新版保單；有三家人壽改版後的實支實付險的理賠設有上限，醫療雜費額度也減少許多，保費計算費率也同步提高。一名癌友跟CTWANT記者說，並非每個患者都有投保癌症險、重大疾病傷病險等，多數是依靠健保；有買商業醫療險者，多數投保基本的醫療終身險與附約的實支實付住院日額險，過去二、三十年來多數重大疾病需住院治療，保戶也順利獲得理賠，如今癌症患者因為新劑型口服標靶藥物以健保身分住院自費使用，而凸顯此況，據2019年非正式統計，目前國人有七成未投保癌症險。對此，網友熱議「癌友是否買對保險？」台灣全癌症病友連線秘書長齊秀惠則回應CTWANT記者說，「實支實付險雖非只針對癌友，但是涵蓋所有疾病治療，因此我們很殷切盼望商業保險可以『補位健保』，達到『可用、好用、實用』的三用條件，也希望『先解禁渴』，健保署、金管會、保險公司等能儘快檢討保單住院條款定義，才能隨著新藥技術的更新，跟上潮流。」至於癌症險上市三十多年來，壽險公司主管分析說，從傳統型癌症險演進到目前一次性給付癌症險、療程型癌症險、照護型癌症險、多次給付型癌症險等，甚至還有加強給付標靶治療項目，較新版本癌症險確實愈能涵蓋到先進治療法與高價藥物。癌症患者接受標靶藥物等療效愈來愈加顯現，逐漸成為健保癌症花費較多項目之一，但非每項標靶治療都納入健保給付範圍。圖為亞大醫院放射腫瘤科。（示意圖／報系資料照）譬如說，癌症險「一次性給付」理賠100萬、300萬等大筆保險金方式，即是目前癌友作為接受新型療法的一種財務轉嫁負擔，由於保戶領取到一筆保險金之後，可以自行決定該保險金用於何種治療與哪些藥物等，也就不會受到要不住院的理賠條件。全癌連線秘書長齊秀惠就提到，許多癌友與家屬也相當憂心，過去買的傳統型癌症險如今很難派上用場，因為僅單純給付保障化療與住院治療等費用，未來是否可以提供「轉換保單」從寬認定體況與費率，才能對接舊型保單不符醫療技術更新的缺口。一名壽險業務通路主管則建議，民眾投保醫療險可就「自己在家裡擔任的經濟負擔程度」與「保大不保小」兩點思考，再依財力規劃，譬如說，壽險身故金一年期保額千萬元的保費數千元，再附加實支實付病房、住院日額與住院醫療雜費等；並優先考慮透過重大疾病險、重大傷病險加大醫療保障，而相對來說原位癌、零期癌等所需醫療費較低，可待財務有餘力時，再附加癌症險。此外，金管會保險局長施瓊華提到「實支實付住院醫療險」並非單獨針對癌症設計的保障保單，當初保險公司主要是考量保戶住院期間須負擔較大的醫療費而就實際花費加以理賠的商品，因此在設計上較少涵蓋門診或非住院保障項目，可研議調整示範條款，請保險公司重新計算相關發生率、費用率等。施瓊華也告訴CTWANT記者，會將癌症病友們的「轉換保單」建議提供給保險公司研議。壽險公會理事長陳慧遊則表示，目前各保險公司也會商議如何調整實支實付住院保險的示範條款等，並且更加宣導相關癌症、重大疾病、重大傷病保險資訊。
實支實付停售潮1／產壽險近三年已下架28張 「高CP值神單」步入尾聲
繼二年前宏泰人壽「薰衣草保單」調漲保費掀起一波「實支實付醫療險」停賣潮後，一個月來包括遠雄、台灣與宏泰人壽再宣布停賣或改版「住院醫療險附約」，讓該險受到關注。根據CTWANT調查，近三年來，產壽險公司停售的實支實付險共28張，其中就有同一張保單歷經13次改版後乾脆停售。為何產壽險界「實支實付險」保單商品持續停售，多名保險界人士跟CTWANT記者說，「主要是健保之外的自費項目愈多，高醫材時代來臨，擴大保險理賠金額，加上再保公司壓力，保險公司應該是評估賠得很難撐下去，才會下架保單的；改版的就降低保障年齡、雜費等理賠額度。」7月4日，宏泰人壽宣布停售住院醫療險附約醫吉讚（HSD），再往前推幾天，台灣人壽在6月30日通知，隔天起停賣新住院醫療保險附約85（HNRC），架上也沒有其他張「實支實付險」保單商品；另一家遠雄人壽則是在6月初，把永康富（RM3）改版。2021年3月，宏泰人壽的「薰衣草醫療健康保險附約」因損失率逾100％而調高保費，引爆保經業務通路拒賣風波。（圖／CTWANT合成，報系資料照、翻攝宏泰人壽官網）根據CTWANT調查，扣除前述停售的保單商品，產壽險界近三年停售的實支實付醫療險共有28張保單，其中產險公司占21張，壽險公司7張；包含個人住院醫療險、團體住院醫療險、突發傷病住院險、癌症達文西手術增額保障附加條款等。其中，產險界停賣的21張實支實付醫療險來自三家產險公司，單是一家大型產險就停賣14張實支實付個人醫療險，另一家則下架6張團體住院醫療險實支實付型；壽險界也是集中在三家人壽，有一家這三年來先後停賣了5張實支實付險，包含1張個人險與4張團體住院險。「其實，產險公司還是以推意外傷害險為主，不是每家都在推個人健康醫療險，產險的保單商品一年一約，多為『不保證續保』，這三年來產險界停賣的實支實付險比壽險公司多，主要是因應市場需求調整商品策略。」產險界主管分析說。宏泰人壽這三年來停售4張實支實付醫療險，皆為附約險。（圖／焦正德攝）至於「實支實付醫療險」為壽險公司健康醫療險主力商品之一，CTWANT進一步洽詢各保險公司，台灣人壽、AIA友邦人壽這幾年陸續停售商品後，目前架上皆無一張實支實付險。宏泰人壽雖在2021年期間已停賣4張「實支實付險」，目前架上還有4張實支實付險；遠雄人壽則陸續下架、改版到目前只剩兩張實支實付險；三商美邦人壽也有停賣1張，全球人壽架上則是維持1張實支實付附約險，但也歷經改版、更新到第三代。壽險業主管分析說，台灣與宏泰人壽相繼停賣「可續保到85歲」的實支實付險，是保經代業務通路中投保年齡最高的保單，其他家最高是在75歲，這象徵「實支實付險」高CP值時代將近尾聲！「台灣人壽停賣的就標榜『概括式』理賠，擴及門診手術，可說是保經代業務通路中很好賣的一張。」另一名保險高層說。再者，「實支實付險」約每五年調整保費費率，「壽險公司多已下架日額給付1千多元的舊商品，改為2千元以上，但理賠額度提高，保費也跟著漲，實支實付險也不像過去這麼便宜了。」該主管就舉例說，買某家住院日額2500元的實支實付險，25～35歲保戶年繳約三、四千元，超過45歲時保費逾1萬元，投保到75歲時保費約5.4萬元。
實支實付停售潮2／可「副本理賠」保單只剩5張 這一張續保到110歲最高齡
根據CTWANT調查，實支實付醫療險「副本理賠」保單較受保戶青睞，但目前壽險界商品架上，僅剩國泰、新光、全球、遠雄、保誠人壽這5家壽險公司還有銷售該類型商品；中國、宏泰人壽則有承保第二張以上的副本理賠的核保融通政策；台新、安達人壽另可受理副本收據、但診斷證明書須為正本的理賠方式。「實支實付」醫療險可在「日額、限額」兩種理賠給付擇一，並分為「正本理賠」與「副本理賠」，像是診斷證明書、醫療等收據，醫院提供正本單據之外，也可以提供視同正本的副本。CTWANT記者洽詢各家壽險公司統計至7月12日止，14家壽險公司架上共銷售42張「實支實付」醫療附約險與主約險商品，扣除可供「副本理賠」的5張附約險及部分公司融通核保政策之外，僅能「正本理賠」的實支實付醫療險保單商品則多達37張。37張「正本理賠」的實支實付醫療險保單商品中，以富邦人壽推出9張（含3張搭售加強保障之自負額型商品）為最多的壽險公司，2019年底上市的一張住院醫療終身健康保險附約，將實支實付保障延長至110歲，迄今應該是市場上保障最高齡的實支實付，但這一張屬於搭售型並非想買就可直接買到，還須洽公司了解如何與主約險等配置規劃；其次為南山人壽的5張實支實付險商品（3張個人醫療附約、2張意外醫療附約）。國泰人壽現行共3張實支實付醫療險，其中2張採正本理賠，另1張為自負額款附約得採副本理賠。比較特別的，國壽推出這一張「正本理賠」的長年期遞延型實支實付為「主約險」，標榜「繳費期滿後享3.3倍總繳保費實支帳戶額度」、「保障到90歲」。國泰人壽推出的「實支實付醫療險」主約險為正本理賠，可搭配自負額型實支實付險。（圖／國泰金提供）國壽進一步說明，自負額型為民眾需自行負擔一定金額，超過部分才由保險公司負擔，因此實務上保戶會先購買基本款的實支實付型商品，後續透過投保自負額款商品來強化保障，業界針對「自負額款」商品多不會限正本理賠。新光人壽則力推一張「保證續保至屆滿80歲」的自負額住院實支實付險，可接受副本理賠，「對已有1張實支實付基本保障保戶，若想重點加強手術、雜費缺口，可考慮『自負額』型」；自負額型即民眾須先自行負擔約定的金額，超過自行負擔的金額則由保險公司理賠，而最高給付以限額扣除自付額後之金額為限，當自負額越高，保險費率相對較低。根據壽險公會統計，早期的健康險商品多非保障終身且為附約性質，因應更多元市場需求，針對醫療過程中可能觸及急診、病房及重大手術等費用支出項目，保險公司1999年開發住院醫療終身健康保險，並陸續推出日額型及實支實付型住院醫療費用保險、一次給付型的癌症保險、重大疾病暨特定傷病保險等加以因應。「買實支實付險本意，是要拿來轉嫁醫療費支出，但若誤解以為可買愈多張，申請理賠愈多，超出實際所需的醫療費甚多，反而會造成損賠率的增加，進而提高保費，未來要買實支實付險，就會變更貴，排擠到真正需要的保戶。」一名保經副總分析說。
實支實付停售潮3／本想提高住院日額卻遇一窘困 「保單下架」要增額就太遲了
「現在手術自費項目變多，醫材費也墊高，原本想在已買的『實支實付醫療險』提高住院日額、限額給付，結果去電問業務員才知道已經下架停賣，想增額也來不及，得改買其他張，保費也變貴了。」一名保戶感慨地說。「實支實付險」是一種醫療險，多為一年期附約險，分醫療險實支實付、意外險實支實付這兩種，2019年11月8日起，保險局規定每人最多各可購買3張實支實付險及1張自負額實支實付；至於參加公司團體醫療險、旅平險、學生平安保險等，皆不計入上述規定內。基本上，這兩種類型的實支實付險各有不同給付條件、理賠上限、購買限制等，大部分都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用（俗稱雜費）等三大項保險金給付，理賠範圍包括病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等。很多民眾問，有健保還需要實支實付醫療險嗎？要買多少才夠？「答案其實在評估自己財力，不僅買一張實支實付、雙實支或到三實支，每年要支付為數不少的保費；若想用新型且昂貴的治療，例如上百萬元的免疫細胞治療，還要看買的額度真的夠用嗎？」壽險公司主管說。CTWANT調查，從壽險公會統計個人險有效契約數據來看，截至2019年底，保戶購買個人醫療險實支實付「日額給付」1千元以下、2千元、3千元、3千元以上者，佔比平均各約25％上下；「限額給付」10萬元以下則佔46％，10萬元～50萬元的佔39％；個人傷害險實支實付限額給付10萬元以下則高達96％。「這幾年來疫情爆發後，提升民眾健康醫療觀念，帶動商業醫療保險投保率，民眾規劃的『實支實付』限額有調高到30萬元以上趨勢，經濟較佳的甚至買到50萬元。」磊山保經公司業務總監林玲慧說。過往直腸癌切除肛門的患者，現在透過達文西第4代Xi機器手臂手術能成功保肛，圖為中醫大新竹附醫。（圖／報系資料照）一名保險界主管分享買的實支實付險，「限額給付」就超過30萬元，「我看到現在很常見自費醫材或是高手術費用，覺得額度恐怕要20萬元以上，才比較足夠。」華瀚保經副總經理蘇桔明說，「常聽到的達文西手術基本上約15萬元或者更高，人工椎間盤一片也要20萬元起跳，人工髖、膝關節至少10萬元，鈦合金骨釘一支5到8萬元，每支心臟塗藥支架、一隻眼睛人工水晶體也約3到8萬元等，這些都是健保之外須由保戶額外自費可選擇的醫材。」至於很多民眾以為買了「實支實付險」，只要住院醫療所做的任何開銷都會全部理賠，這個解讀就大錯特錯，也造成許多理賠爭議案。蘇桔明說，根據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。保戶申請「雜費」給付時，首要，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」，譬如自費癌症標靶用藥，就是在保單條款定義理賠範圍內；像是看護費、衛生用品費、營養品、個人用品、購買的輪椅、拐杖等輔具費用，就非雜費給付必要項目。
檢方看禾馨案「實支實付險」有檢討必要 金管會給回應了
北檢起訴禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐領保險金一案，在起訴書中提到，「目前法令每人可買3張以下實支實付保單、副本可申請理賠，變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具，有檢討必要」，金管會今天（11日）回應說，「感謝檢察官的建議，會審慎考量」。「實支實付」醫療險過去在未有投保張數上限規定時，曾傳出民眾購買六、七張等高額投保的狀況，依此在2019年，保險局明文規定，民眾投保「實支實付」醫療險最多為3張。北檢今天（11日）起訴禾馨醫療集團旗下5家診所，涉嫌替80名產婦開立剖腹產的不實診斷證明，向17家保險公司詐領6738萬3533元保險金，台北地檢署今天依詐欺、偽造文書等罪，起訴禾馨營運長林思宏等5名醫師及診所職員等10人、19名保險業務及經紀員及80名產婦，總計起訴109人。檢察官在起訴書中提到，由於目前每人最多可以購買3張的「實支實付」醫療險保單，除了應以醫療單據正本申請保險理賠，部分保險公司也提供「副本理賠」，檢方因此認為從此案來分析，民眾一次剖腹產手術花費15萬元，卻可以向保險公司申請領取共45萬元保險金理賠，變相成為被保險人賺錢的工具。檢方認為，保險目的在分散風險，填補未來發生的損害，本質上與投資並不相同（除投資型保單外），不應利用保險賺錢。實支實付醫療險的概念原本針對健保不理賠的部分，在理賠的雜費限額內，讓被保險人「花多少，賠多少」，因此避免超額填補，降低道德風險，實支實付保單的張數及副本理賠等制度，實在有檢討的必要。對此，金管會保險局副局長林志憲在今天例行記者會中，回應媒體詢問時表示，保險局曾評估投保需求與道德風險，而在2019年規定「實支實付醫療險」投保上限3張保單的規定，但同時保險局也收到很多民眾反映，實務上保障額度也不足需求，就此再討論是必要的；是否會再限縮張數、副本理賠制度？林志憲說「仍需要審慎考量」。
懶人包在這裡！「12大新制」上路 三倍券、安心旅遊補助上路
7月開始有多項民生新制上路，包括民眾期待已久的振興三倍券、安心旅遊國旅補助計畫，以及各類保單調漲、實價登錄新制和食品新制，共有12項新制即將上路，以下是《CTWANT》的統整。振興三倍券為了疫情過後振興台灣各地經濟，行政院發放振興三倍券，每人支付1000元可換3000元的三倍券，民眾自7月1日起可開始預購，規劃自7月15日起開放使用至12月底。民眾可依自己的使用習慣，選擇紙本、行動支付、電子票證或信用卡，到全國店家使用。針對弱勢族群，直接匯1000元到中低收入戶者的帳戶，用來買三倍券，不過振興三倍券無法在電商消費，也不能拿來囤積民生物資。安心旅遊國旅補助計畫因應國內新冠肺炎疫情趨緩，交通部推出安心旅遊方案，時間自7月1日至10月31日，平假日均可使用，補助包括，自由行住宿每房折抵1000元，離島住宿加碼多折抵1次；團體行每人每日補助700元，離島加碼1200元；以及高中以下國民暑假觀光遊樂園入園免費、台灣觀光巴士優惠。安心國旅補助上路，自由行不分平假日每房補助1000元。（圖／開達休閒開發提供）保險新制保險新制與調降責任準備金利率將在7月1日上路，漲最多的是終身醫療險漲幅5%到10%，尤其是長照險、失能扶助險、實支實付險等，漲幅最多20%到25%不等。另外，壽險新制有一、死亡門檻法則，依不同年齡必須買足一定的壽險保障，即保額必須是保價金至少100%以上，最高則有190%，會拉低保單儲蓄功能；二是宣告利率平穩機制，即宣告利率要考量區隔帳戶內的債券收益率，且要扣必要費用及利潤，年終帳戶內若利潤大於準備金，要提20%特別盈餘公積；三是合約服務邊際（CSM）不得為負。新實價登錄新制實價登錄相較以往地政士、仲介業等角色吃重，修改後責任不僅回到「買賣雙方」身上，也讓申報時「逾期」和「資訊不實」罰則更明確，意即當交易申報的成交價格有誤時，便是直接向雙方開罰3萬到15萬元不等，如果有隱匿頂樓加蓋或是增建等以外資訊，也同樣開罰6千到3萬元不等。未來食品過敏資訊也必須完整揭露。（圖／報系資料照）食品新制食藥署四大食品新制，除了擴增「應實施食品安全管制系統(HACCP)」的食品製造業別、並要求「資本額少於3000萬元的食品工廠」設置衛生管理人員，俗稱笑氣的「一氧化二氮」嚴加管理，另外食品常見的6項過敏原擴增至11項，包含甲殼類、芒果、花生、牛奶或羊奶、蛋、堅果類、芝麻、含麩質之穀物、大豆、魚類及其製品以及使用亞硫酸鹽，7月起凡是未標示者開罰最高300萬元