商業醫療保險
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實支實付停售潮3／本想提高住院日額卻遇一窘困 「保單下架」要增額就太遲了
「現在手術自費項目變多，醫材費也墊高，原本想在已買的『實支實付醫療險』提高住院日額、限額給付，結果去電問業務員才知道已經下架停賣，想增額也來不及，得改買其他張，保費也變貴了。」一名保戶感慨地說。「實支實付險」是一種醫療險，多為一年期附約險，分醫療險實支實付、意外險實支實付這兩種，2019年11月8日起，保險局規定每人最多各可購買3張實支實付險及1張自負額實支實付；至於參加公司團體醫療險、旅平險、學生平安保險等，皆不計入上述規定內。基本上，這兩種類型的實支實付險各有不同給付條件、理賠上限、購買限制等，大部分都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用（俗稱雜費）等三大項保險金給付，理賠範圍包括病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等。很多民眾問，有健保還需要實支實付醫療險嗎？要買多少才夠？「答案其實在評估自己財力，不僅買一張實支實付、雙實支或到三實支，每年要支付為數不少的保費；若想用新型且昂貴的治療，例如上百萬元的免疫細胞治療，還要看買的額度真的夠用嗎？」壽險公司主管說。CTWANT調查，從壽險公會統計個人險有效契約數據來看，截至2019年底，保戶購買個人醫療險實支實付「日額給付」1千元以下、2千元、3千元、3千元以上者，佔比平均各約25％上下；「限額給付」10萬元以下則佔46％，10萬元～50萬元的佔39％；個人傷害險實支實付限額給付10萬元以下則高達96％。「這幾年來疫情爆發後，提升民眾健康醫療觀念，帶動商業醫療保險投保率，民眾規劃的『實支實付』限額有調高到30萬元以上趨勢，經濟較佳的甚至買到50萬元。」磊山保經公司業務總監林玲慧說。過往直腸癌切除肛門的患者，現在透過達文西第4代Xi機器手臂手術能成功保肛，圖為中醫大新竹附醫。（圖／報系資料照）一名保險界主管分享買的實支實付險，「限額給付」就超過30萬元，「我看到現在很常見自費醫材或是高手術費用，覺得額度恐怕要20萬元以上，才比較足夠。」華瀚保經副總經理蘇桔明說，「常聽到的達文西手術基本上約15萬元或者更高，人工椎間盤一片也要20萬元起跳，人工髖、膝關節至少10萬元，鈦合金骨釘一支5到8萬元，每支心臟塗藥支架、一隻眼睛人工水晶體也約3到8萬元等，這些都是健保之外須由保戶額外自費可選擇的醫材。」至於很多民眾以為買了「實支實付險」，只要住院醫療所做的任何開銷都會全部理賠，這個解讀就大錯特錯，也造成許多理賠爭議案。蘇桔明說，根據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。保戶申請「雜費」給付時，首要，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」，譬如自費癌症標靶用藥，就是在保單條款定義理賠範圍內；像是看護費、衛生用品費、營養品、個人用品、購買的輪椅、拐杖等輔具費用，就非雜費給付必要項目。
泌尿名醫涉割剝包皮詐保 顧芳瑜降保150萬離開北檢
泌尿科名醫顧芳瑜遭檢舉協助動包皮手術的男病患，詐領商業醫療保險，台北地檢署指揮刑事局昨（17日）兵分14路搜索、約談顧男、8名涉詐保的男病患到案說明，依加重詐欺、偽造文書等罪偵辦，昨晚8點將顧男移送北檢複訊，檢察官諭令300萬元交保，不過顧男籌不出保釋金，檢方降保150萬元後，今天凌晨1點多獲保釋。面對媒體詢問是否冤枉，顧男僅點頭說謝謝。同案8名病患遭約談，一位被約談病患是台大碩士畢業的公務員，他的父母替他喊冤。4名病患各以1至3萬元不等金額交保，其餘請回。顧芳瑜是台北醫學大學畢業的泌尿科名醫，曾任北醫泌尿科主治醫師，後來自行在大安區開設診所，他在臉書設立粉專「鳥科學先生-泌尿科顧芳瑜醫師」，分享男性泌尿科衛生保健知識，因回覆留言相當幽默，時常登上媒體版面。顧男遭檢舉2020年起至2021年，涉嫌協助割包皮的男病患開立不實診斷證明，協助請領保險金詐保，檢警今日發動搜索及約談。顧芳瑜診所則發聲明表示，診斷證明一向以根據病患實際狀況開立，並無造假，懷疑遭同業惡意檢舉。
泌尿名醫顧芳瑜涉詐保 北檢諭令300萬元交保
發明「包皮槍3.0」的泌尿科名醫顧芳瑜，遭檢舉協助動包皮手術的男病患，詐領商業醫療保險，北檢和刑事局今天兵分14路搜索、約談顧男、8名涉詐保的男病患到案說明，依加重詐欺、偽造文書等罪偵辦，今晚8點將顧男移送台北地檢署複訊，面對媒體詢問是否冤枉，顧男不發一語，檢方訊後諭令顧男300萬元交保候傳。顧芳瑜是台北醫學大學畢業的泌尿科名醫，曾任北醫泌尿科主治醫師，後來自行在大安區開設診所，他在臉書設立粉專「鳥科學先生-泌尿科顧芳瑜醫師」，分享男性泌尿科衛生保健知識，因回覆留言相當幽默，時常登上媒體版面。北檢訊後除顧男獲300萬元交保，4名病患各以1至3萬元不等金額交保，其餘請回。顧男遭檢舉2020年起至2021年，涉嫌協助割包皮的男病患開立不實診斷證明，協助請領保險金詐保，檢警今日發動搜索及約談。顧芳瑜診所則發聲明表示，診斷證明一向以根據病患實際狀況開立，並無造假，懷疑遭同業惡意檢舉。