呼吸道病毒
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流感死亡數創10年同期新高！40歲女咳6天「呼吸衰竭」 急診當天病逝
疾病管制署（下稱疾管署）今（19日）表示，本流感季自今年10月1日起截至11月18日累積219例流感併發重症病例（206例A型H1N1、9例A型H3N2、2例A型未分型、2例B型），其中34例死亡（33例A型H1N1、1例A型H3N2），流感併發重症確定病例數及死亡數均為十年同期最高，且34例死亡個案均未接種本季流感疫苗。疾管署防疫醫師鄔豪欣說明，上週新增死亡個案中，最年輕為40多歲女性，本身有甲狀腺亢進代謝性疾病，未接種本季流感疫苗，11月5日出現咳嗽症狀，直到11日仍沒緩解，同時有發燒、呼吸急促症狀，到醫院已呈現呼吸衰竭，急診緊急插管並施予抗病毒藥物治療，但萬者症狀持續惡化，當天不幸病逝。疾管署說明，本流感季自今年10月1日起累積流感併發重症確定病例及死亡數均創十年同期最高，且以65歲以上長者發生比例最高，為使長者及幼兒於流感流行期來臨前獲充足保護力，該署自11月15日起實施「113年度提升65歲以上長者與6歲以下幼兒流感疫苗接種率合約院所獎勵計畫」，請醫界共同推動長者及幼兒疫苗接種作業，以守護民眾健康，獎勵計畫推動後，長者及幼兒之接種量，已觀察到回升情形，至11月18日累計4天已接種約16.5萬人次，相較去年同期增加26%，顯示該措施實施發揮效用，有助刺激打氣。另，今年10月1日新冠疫苗開打以來，新增新冠併發重症個案均未接種新冠疫苗，目前受到東北季風影響，氣溫已明顯下降，預估新冠疫情可能在冬季升溫，呼籲65歲以上長者及慢性病患等高風險族群，趕快接種新冠疫苗及早獲得保護力。另除提升自我免疫保護力，為保護家人朋友，鼓勵民眾踴躍接種，以降低感染後併發重症及死亡風險。疾管署統計，截至11月18日止，公費流感疫苗接種數約505萬人次（疫苗使用率約78.5%），剩餘138.6萬劑；新冠疫苗則持續高於去年，已累計接種127.8萬人次，為去年同期(49.8萬)2.6倍，隨著入秋最強冷空氣來襲，呼吸道病毒將更活躍，呼籲長者及幼兒仍應儘速完成疫苗接種，以獲保護力，降低感染後發生重症和死亡風險。
獎勵計畫奏效！流感疫苗4天16.5萬人搶打 比去年同期增加26%
疾管署今（19）日表示，本流感季自今(113)年10月1日起截至11月18日累積219例流感併發重症病例(206例A型H1N1、9例A型H3N2、2例A型未分型、2例B型)，其中34例死亡(33例A型H1N1、1例A型H3N2)，流感併發重症確定病例數及死亡數均為十年同期最高，且34例死亡個案均未接種本季流感疫苗。疾管署說明，本流感季自今年10月1日起累積流感併發重症確定病例及死亡數均創十年同期最高，且以65歲以上長者發生比例最高，為使長者及幼兒於流感流行期來臨前獲充足保護力，該署自11月15日起實施「113年度提升65歲以上長者與6歲以下幼兒流感疫苗接種率合約院所獎勵計畫」，自113年11月15日起至113年12月31日止，每接種1劑次長者或幼兒，再額外給予50元獎勵，且若該縣市在長者幼兒接種率達標後，會再提高獎金。獎勵計畫推動後，長者及幼兒之接種量，已觀察到回升情形，至11月18日累計4天已接種約16.5萬人次，相較去年同期增加26%，顯示該措施實施發揮效用，有助刺激打氣。另，今年10月1日新冠疫苗開打以來，新增新冠併發重症個案均未接種新冠疫苗，目前受到東北季風影響，氣溫已明顯下降，預估新冠疫情可能在冬季升溫，呼籲65歲以上長者及慢性病患等高風險族群，趕快接種新冠疫苗及早獲得保護力。另除提升自我免疫保護力，為保護家人朋友，鼓勵民眾踴躍接種，以降低感染後併發重症及死亡風險。疾管署統計，截至11月18日止，公費流感疫苗接種數約505萬人次（疫苗使用率約78.5%），剩餘138.6萬劑；新冠疫苗則持續高於去年，已累計接種127.8萬人次，為去年同期(49.8萬)2.6倍，隨著入秋最強冷空氣來襲，呼吸道病毒將更活躍，呼籲長者及幼兒仍應儘速完成疫苗接種，以獲保護力，降低感染後發生重症和死亡風險。民眾可先透過各地方政府衛生局網頁、疾管署流感防治一網通(https://antiflu.cdc.gov.tw/)、疾管家或1922防疫諮詢專線，查詢鄰近合約院所，再電洽院所詢問預約，以確保可施打到疫苗且節省排隊等候時間。
流感重症病例數、死亡數10年同期最高 5歲童「四肢抽搐」併發腦炎
疾病管制署（下稱疾管署）今（12日）表示，本流感季自今年10月1日起截至11月11日累積202例流感併發重症病例（190例A型H1N1、8例A型H3N2、2例A型未分型、2例B型），其中26例死亡（25例A型H1N1、1例A型H3N2），流感併發重症確定病例數及死亡數均為十年同期最高，且26例死亡個案均未接種本季流感疫苗。疾管署防疫醫師林詠青說明，重症個案中最年幼的是北部5歲女童，本身沒有接種本季流感疫苗，11月初出現咳嗽、流鼻水、發燒等症狀，隔天突然失去意識、四肢抽搐痙攣送醫，疑併發病毒性腦炎，轉到加護病房治療，後續確認感染H1N1流感，給予抗病毒藥物後症狀緩解，3天後轉一般病房，住院第5天出院。 死亡個案方面，林詠青提到，最年輕為中部40多歲女性，本身有癌症病史，未接種當季流感疫苗，因咳嗽有痰、呼吸困難，持續1週沒有改善就醫，經檢查發現血氧濃度偏低、雙側肺炎、呼吸衰竭轉送加護病房，後續病況持續惡化，入院第7天因為併發肺炎、急性呼吸窘迫病逝。疾管署統計，截至11月11日止，公費流感疫苗接種數約465.8萬人次（疫苗使用率約72.4％），剩餘177.9萬劑；新冠疫苗則持續高於去年，已累計接種109.1萬人次，為去年同期（45.7萬）2.4倍，隨著時序入冬，已進入呼吸道病毒活躍時期，呼籲尚未接種流感和新冠疫苗的長者及幼兒仍應儘速完成疫苗接種，以獲保護力，降低感染後發生重症和死亡風險。
流感重症死亡數「創10年同期最高」 腸病毒仍嚴峻！南部8歲童染重症
疾管署今（12）日表示，本流感季自今年10月1日起截至11月11日累積202例流感併發重症病例（190例A型H1N1、8例A型H3N2、2例A型未分型、2例B型），其中26例死亡（25例A型H1N1、1例A型H3N2），流感併發重症確定病例數及死亡數均為十年同期最高，且26例死亡個案均未接種本季流感疫苗。疾管署統計，截至11月11日止，公費流感疫苗接種數約465.8萬人次（疫苗使用率約72.4%），剩餘177.9萬劑；新冠疫苗則持續高於去年，已累計接種109.1萬人次，為去年同期(45.7萬)2.4倍，隨著時序入冬，已進入呼吸道病毒活躍時期，呼籲尚未接種流感和新冠疫苗的長者及幼兒仍應儘速完成疫苗接種，以獲保護力，降低感染後發生重症和死亡風險。另國內新增1例感染腸病毒併發重症病例，為南部8歲男童，於今年11月2日出現雙腳無力疼痛、發燒等症狀，隔日因症狀持續且有疱疹性咽峽炎伴隨走路不穩情況，經轉診至醫院並收住加護病房，通報檢驗後確認感染克沙奇病毒A16併發重症，個案目前已返家休養。依據疾管署監測資料顯示，第45週(11月3日至11月9日)門急診就診計20,913人次，較前一週(19,982人次)上升4.7%，疫情呈上升趨勢且處高原期，近四週實驗室監測顯示腸病毒以克沙奇A16型為多，其次為克沙奇A6型；其他克沙奇A型及腸病毒D68型等病毒亦持續於社區活動，疫情傳播風險持續。今(2024)年累計7例腸病毒感染併發重症確定病例，分別感染克沙奇A2型3例、克沙奇A10型2例，克沙奇A16型及克沙奇 B4型各1例 ，其中5例為未滿1歲幼童，籲請民眾留意孩童腸病毒重症前兆病徵。疾管署提醒，腸病毒型別多元，目前除腸病毒A71型外，其他型別尚無疫苗可供預防，呼籲大人小孩皆應持續採行相關預防措施，保持良好的個人衛生習慣、注意居家及學習環境的通風及定期清潔消毒、時常清洗及消毒幼兒常接觸物品及玩具、避免接觸感染者、有疑似症狀儘速就醫、於流行期避免出入人多擁擠的公共場所等，才能防範社區內不同型別腸病毒之感染與侵襲。另，請家長及教托育人員留意學童及嬰幼兒健康狀況，如孩童經醫師診斷為感染腸病毒時，應在家休息，並避免與其他嬰幼兒接觸或至人口密集的公共場所，如出現重症前兆病徵，請儘速送至大醫院，以及時獲得妥適治療。
全球感染新冠病毒人數激增 WHO：不排除「捲土重來」
世界衛生組織（WHO）6日表示，奧運會至少有40名運動員檢測結果呈陽性，同時警告全球感染新冠病毒人數激增，且情況一時難以緩解，短時間內可能出現更駭人的新變種。根據世衛來自84個國家的統計數據顯示，新冠病毒檢測呈陽性的百分比於過去數周內不停上升。總體而言，檢測呈陽性比例超過10％，歐洲的陽性率甚至超過20％，美洲、歐洲和西太平洋地區都出現新一波感染。因為呼吸道病毒主要在寒冷的氣溫下傳播，在北半球的夏季出現如此高的感染率屬於非典型現象。世衛流行病暨疫情準備與預防部門主任、流行病學家范科霍芙（Maria Van Kerkhove）指出，奧運至少有40名運動員檢測結果呈陽性，最近數月許多國家感染人數激增，隨著病毒演變和傳播，出現更嚴重病毒株的風險激增。新出現的病毒株有可能躲過檢測系統，並對現行的醫療干預措施無效。目前的入院人數（包括重症監護）雖仍低於疫情高峰期，但世衛建議各國政府加強疫苗接種，確保高風險族群每12個月至少接種一次疫苗。然而，世衛組織承認，因為疫苗的生產商數量減少，疫苗供應量在過去一年半內大幅下降。范科霍芙解釋，藥廠很難保持2021和2022年的產量，但希望各界充分認知新冠疫苗已經發展成具有相當規模的市場。此外，范科霍芙提到鼻腔疫苗仍處於研發階段，未來或許有望解決傳播問題，從而降低進一步變種、感染和重症風險。
夏天異常爆「3傳染病」…全家大小都發燒 醫嘆：今年冬季恐更嚴重
普遍印象中呼吸道病毒通常流行於秋冬季節，但今年夏天卻異常爆發大量傳染病，小兒科醫師羅士軒表示，近日求診病患大幅暴增，且不少是「全家大小都感冒發燒」，讓他不禁擔憂到了冬季，病毒夾擊台灣的情況恐更加嚴重。「今年夏天很不一樣！」醫師羅士軒在臉書粉專發文表示，台灣今年的夏季除了異常炎熱之外，就連傳染病也意外活躍，「往年到了暑假，看感冒的診所通常會進入淡季，但是這幾個月流感、新冠、腸病毒、還有其他有的沒的病毒大爆發。」羅士軒指出，最近無論是大人小孩都在生病，還有不少是全家人都在感冒、發燒，雖然上周流感疫情有逐漸趨緩的現象，但新冠確診人數卻不斷攀升，其中不乏孩童感染腸病毒，就連孩童也紛紛因感染腸病毒就醫，直至本周有越來越多患者因上吐下瀉前來看診，但流感、新冠、腸病毒依舊居高不下，讓他忍不住大嘆「開始擔心起今年冬天了」。對此，羅士軒也建議民眾，無論是否確診過流感，10月過後仍需施打流感疫苗，平時也應做好個人衛生習慣，勤洗手、出入公共所戴口罩，才能有效預防各種發燒傳染病。
這波新冠「都是天選之人」 醫曝感染主因：長者要保護自己
疾病管制署18日曾公告稱，國內COVID-19疫情持續上升且處流行期；疾管署發言人曾淑慧近日也示警，根據目前監測分析，預估這波疫情要到9月後才會下降。對此，胸腔內科醫師蘇一峰也透露，他發現最近確診的人，有許多都是「天選之人」，而且幾乎都是家庭成員互相傳染導致的，尤其「現在學校與工作場合的病毒到處傳遍！」但不會停班停課，因此他呼籲容易重症的長者要多加小心。蘇一峰昨（27日）在臉書發文指出，最近好多新冠病人，「本來是天選之人，結果又中鏢了」，他一問之下，才發現好多人都是家庭內互相傳染的，「許多是上學上班的年輕人中病毒，回家就傳染給長者親人。」因此蘇一峰提醒，現在學校與工作場合的病毒到處傳遍，但是不會因為有感染就停班停課，所以呼籲長者自己要多加小心。蘇一峰日前還點出關鍵，台灣過去呼吸道病毒的旺季在冬季，現在反而是夏季大流行，他推測可能是因為與病毒共存後，口罩解禁，又遇到夏季太熱口罩戴不住，反而夏季開始大流行！他也分析「以前冬天會呼吸道疾病大流行的原因，是天氣冷想躲在室內避寒，人際接觸後增加傳染。台灣目前則是夏天到戶外太熱了，大家都想躲在室內吹冷氣，關上窗戶，所以反而增加互相傳染的機會！太熱了口罩也戴不住」。因此蘇一峰也呼籲「忍住炎熱，戴好口罩，挺過這一波。」貼文曝光也引發網友熱議，「很多天選之人，是因為之前都沒有驗」、「年輕人都不想戴口罩真，傷腦筋」、「集合住宅夏天在室內開冷氣、開社區大會的話，應該會中更多人」、「坐捷運整節車廂沒幾個戴口罩，連公立醫院都有人不戴口罩」、「反正現在沒有太多的限制，很容易就被傳染到，老人小孩抵抗能力低，傳染到就麻煩了」、「托嬰中心整個淪陷，所以連家長都淪陷」、「最近這一波真的有誇張到，天氣熱班級可以開冷氣，結果大家交叉感染。」
新冠燒起來了！蘇一峰曝「夏季大流行」原因：戴好口罩挺過這一波
疾病管制署18日曾公告稱，國內COVID-19疫情持續上升且處流行期；疾管署發言人曾淑慧近日也示警，根據目前監測分析，預估這波疫情要到9月後才會下降。對此，胸腔內科醫師蘇一峰坦言，一堆病人因為新冠住院，連原本只是中風住院復健的病人也感染新冠，因此他提醒，「忍住炎熱，戴好口罩，挺過這一波。」「新冠燒起來了！」蘇一峰今（25日）稍早在臉書粉專發文透露，近期住院病房裡的新冠患者激增，甚至連原本住院中風復健的病人也感染新冠、在病人旁邊照顧的家屬也中標，還有人因確診不舒服而跌倒撞到頭，手腳瘀青一大塊。蘇一峰續稱，新冠病毒大流行，導致近期很多確診的老人家會來住院或來門診治療。他也點出關鍵，台灣過去呼吸道病毒的旺季在冬季，現在反而是夏季大流行，他推測可能是因為與病毒共存後，口罩解禁，又遇到夏季太熱口罩戴不住！反而夏季開始大流行！他也呼籲「忍住炎熱，戴好口罩，挺過這一波。」貼文曝光後也引發網友熱議，「真的！口罩讓大熱天沒冷氣吹的勞工戴到會中暑，且口罩一下子就全濕，真的是命苦」、「我身邊人一瞬間連中3個」、「冬天流感、夏天新冠」、「老人家不想戴口罩，就自求多福吧」、「蘇醫師的建議是該把口罩戴起來了！」「蘇醫師的苦口良心要聽啊」、「進醫院不戴口罩，根本就是錯誤的政策」。但也有人認為，「現在正在全體免疫中。」對此，疾管署曾在18日發布公告提醒民眾，近期國內疫情上升，接種XBB疫苗是能減少感染後重症或死亡風險最有效的方法，目前全國尚餘莫德納XBB疫苗約286.9萬劑、Novavax XBB疫苗約4.1萬劑，呼籲尚未接種新冠XBB疫苗者儘速接種。疾管署也指出，由於國內疫情持續上升，提醒民眾如出現發燒或咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛等疑似症狀，先使用新冠家用快篩試劑，並於就醫時告知快篩結果以利醫師診斷。
張學友感染RSV病毒！取消演唱會 台大醫師曝：1歲以下嬰兒「高危險族群」
62歲「歌神」張學友上週因感染呼吸道融合病毒（RSV）而緊急取消三場小巨蛋演唱會。台大兒童醫院前院長、小兒科教授黃立民提醒，除老年人和患有呼吸道共病族群外，1歲以下的嬰兒是最高的危險族群，他們容易感染RSV並因此而併發重症需要住院治療。感染RSV後，可能會出現呼吸困難、發紺、缺氧等症狀，甚至會併發肺炎和支氣管炎，並可能導致長達10年的後遺症。因此家長應減少帶嬰兒出入人多擁擠的場合，並勤洗手。最好的預防方法是讓嬰兒接種RSV單株抗體，以降低感染和重症風險。呼吸道病毒RSV不容輕視！黃立民醫師解釋道，RSV是一種可能影響各個年齡層的病毒，但最常見於嬰兒。感染症狀包括流鼻水、食慾減退、咳嗽、打噴嚏、發燒或喘鳴，多數人會在1到2週內康復，但對於1歲以下的嬰兒和患有慢性疾病的長者而言，併發重症風險更高。黃立民醫師進一步指出，RSV感染的嚴重程度與肺容量成反比。由於1歲以下的嬰兒肺功能尚未完全發育，支氣管有如筆尖般非常狹窄，一旦感染，可能導致呼吸困難、缺氧等嚴重症狀，需要住院治療。此外RSV感染還可能影響嬰兒的日常生活，例如會因為呼吸不順暢而影響進食和睡眠，進而導致脫水或營養不良，增加了康復的困難。減少出入人潮密集場合 保護寶寶免受RSV威脅黃立民醫師強調，嬰兒一旦感染RSV引發肺炎或支氣管炎，通常會需要住院觀察。有超過八成的RSV住院病例是健康足月的嬰兒，對於1歲以下嬰兒來說RSV是一個極大的威脅。此外RSV非常容易傳染，每位感染者可能會傳染給4位嬰兒，因此在產後護理之家、托嬰中心等地，群聚感染事件經常發生。RSV感染對嬰兒的影響不僅在於患病期間，還可能留下損害呼吸道功能，例如氣喘、反覆性喘鳴等長期後遺症持續長達10年，影響孩子的童年。因此家長應該注意減少嬰幼兒出入人群密集的場合，並在家人出現感冒症狀時進行隔離，以免傳染給嬰幼兒。最好的預防方法是讓嬰兒接種RSV單株抗體，以預防感染和重症。黃立民醫師同時也提醒，一旦嬰幼兒出現高燒、呼吸短促、喘鳴聲或活動力變差等情況，應立即就醫，以防止肺炎、細支氣管炎等下呼吸道感染等嚴重併發症的發生，以確保嬰兒的健康與安全。
想打要快！ 公費流感疫苗開放全民接種10天「只剩下3萬劑」
公費流感疫苗3月5日擴大開放全民接種，疾管署15日公布最新接種數據，目前僅剩餘約3萬劑，最快在3月底使用完畢，因疫苗即將用完，呼籲尚未接種的民眾儘速前往接種，不可輕忽新冠、流感等呼吸道病毒的威脅。疾管署說明，自3月5日起公費流感疫苗擴大提供全國6個月以上尚未接種之民眾接種至疫苗用罄，過去7天（3/8至3/14）平均每日接種約1880劑，截至昨14日公費流感疫苗總接種數約654.4萬劑，整體疫苗使用率逾99.4%，僅剩餘約3萬劑。因疫苗即將用完，呼籲尚未接種的民眾儘速前往接種，尤其是65歲以上長者、學齡前幼兒及醫事人員等高風險重點族群，另有意願接種民眾可先透過疾管署流感防治一網通（https://antiflu.cdc.gov.tw/）查詢鄰近尚有疫苗的合約院所名單，或至各地方政府衛生局網頁查詢尚有疫苗施打服務的醫療院所，並提前向合約院所確認有疫苗後再前往接種。疾管署表示，考量國內新冠疫情持續，且國際實證研究顯示，接種第1劑疫苗3至5個月後，保護力會開始衰退；同時評估國內外疫情趨勢、疫苗儲備、接種實務狀況，並依據美國疾病管制與預防中心（CDC）最新建議，65歲以上與免疫力不全或低下患者等高風險族群，需接種2劑新冠XBB疫苗。經提報3月14日衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）會議討論決議，為提升感染新冠後易發重症或死亡之高風險族群免疫保護力，建議再增加接種1劑新冠XBB疫苗（莫德納和Novavax擇一廠牌接種，可與第1劑不同廠牌），與前1劑間隔至少12周（84天）。疾管署說明，前述感染及重症、死亡高風險族群為65歲以上長者、55至64歲原住民、滿6個月以上且有免疫不全以及免疫力低下患者。開放接種時程將於進一步與各地方政府衛生局規劃並安排相關接種作業後，再行公布，預計最快可於四月上旬開打第二劑XBB疫苗。疾管署指出，新冠XBB疫苗迄今已累計接種210.5萬人次，其中莫德納XBB疫苗累計185.1萬人次，Novavax XBB疫苗累計25.4萬人次。目前全國尚餘莫德納XBB疫苗約394萬劑、Novavax XBB疫苗約14.6萬劑。國內COVID-19疫情雖緩降，惟仍需留意併發症發生風險，且上週再度有未接種XBB疫苗之幼兒死亡，呼籲年滿6個月以上之兒童、青少年及成人儘速接種疫苗。接種院所資訊可至疾管署官網「秋冬疫苗專區」( https://gov.tw/eU4 )或至各縣市官網查詢。疾管署呼籲，近期天氣不穩定，時因東北季風或大陸冷氣團影響而出現低溫，民眾不可輕忽新冠、流感等呼吸道病毒的威脅，除注意保暖，也應儘速接種新冠XBB及流感疫苗，並做好個人衛生及防護。如有發燒或咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛等疑似症狀，請儘速就醫並在家休息，維護自身健康安全。
全家26人竟過半數確診！過年團圓變成「大型群聚現場」
農曆過年闔家團圓快樂度過春節假期，卻成了新冠肺炎及流感的溫床，隨著連假結束，不少人紛紛帶病重返工作崗位，診所也陸續被前來看病的民眾們塞爆。根據《中時新聞網》報導，一名陳小姐表示，她在連假期間回到宜蘭過年，不料大年初二喉嚨開始劇烈疼痛，篩了一下直接「兩條線」，全家26人，接連出現症狀，最後居然有14人全部確診新冠。陳小姐說：「過年沒人在戴口罩，連逛夜市都不會戴。」發紅包時，也不會有人把口罩戴著，導致全家陸續出現新冠症狀，甚至直到初五都還有人在發病，她也無奈自嘲，被傳染的機率比刮中刮刮樂還要高。陳小姐表示，這是她第二次確診新冠，喉嚨痛到像被刀子割一般，並且伴隨著全身無力、身體有微燒感等，與前一次的症狀大同小異。另外，根據台中診所醫師施勝桓的觀察，門診在開工第一天就整個大爆滿，前來就診的病患多為全家大小一起來，一篩不是確診新冠，就是流行性感冒。大年初五、初六各公司行號皆陸續開工，16日學校也將開學，恐怕又會掀起一波傳染。施勝桓提醒，民眾要戴好口罩，並注意咳嗽禮節、勤洗手；疾管署副署長羅一鈞也呼籲，今年依舊是呼吸道病毒多重流行的一年，為了避免確診流感、新冠、腺病毒等，民眾務必做好個人防護。
7歲女童「A流轉重症」…連8天高燒40度掛急診 醫示警：過年小心大爆發
最近氣溫變化頻繁，天氣依舊冷颼颼，中國醫藥大學兒童醫院急診就出現了多起流感轉重症病例，而一名7歲女童小馨（化名）連續高燒8天近40°C，不僅呼吸急促、食慾下降，又感到全身無力，後來至急診就醫，診斷出腺病毒和A型流感併發重度肺炎，轉往加護病房後，終於在10天後健康狀況回穩，得順利返家過年。據了解，小馨被送往醫院時，心跳急遽每分鐘達160下（正常值為60至100下），白血球數值、急性發炎指數均爆增，肺部X光更顯示左側肺炎且疑似合併左側胸水，在進一步接受呼吸道原體多標的核酸檢測後（Respiratory panel PCR），驗出了腺病毒及A型流感。一般兒科、兒童感染科衛琇玫醫師表示，小馨被診斷出A型流感併發重度肺炎，是為咽喉病毒培養出的A型流感，急送加護病房後，經由戴上正壓呼吸器和抗生素、抗病毒藥物等治療，小馨於10天後症狀皆改善，能夠順利回家。女童照肺部X發現有重度肺炎。（圖／中國醫藥大學兒童醫院提供）另外，有位4歲男童小康（化名）也連續高燒1週，並出現呼吸費力、劇烈咳嗽與輕微腹瀉的症狀，雖然之前就已經在診所快篩出A型流感，也使用過口服流感抗病毒藥物4劑，卻還是持續高燒、精神活力下降，趕緊送往醫院急診後，經過X光顯示，診斷為肺炎且疑似合併左側少量胸水，另有明顯頸部皮下氣腫及縱膈腔積氣，心跳更達每分鐘156下，最終他被轉至加護病房接受治療，於住院的第8天順利出院。對此，衛琇玫指出，秋冬本就為呼吸道病毒好發季節，全球新冠疫情解封後，自2023年開學季以來，腺病毒普遍在校園中大流行，新冠病毒、流感病毒、呼吸道融合病毒、鼻病毒及副流感病毒等呼吸道病毒，也在人群中大傳播，從去（2023）年10月以來，已累計405例流感併發重症，4個月內更有63例死亡。衛琇玫醫師呼籲，應小心流感大爆發，並注意孩子是否出現症狀。（圖／中國醫藥大學兒童醫院提供）衛琇玫也提醒，過年期間應更加小心流感大爆發，過去有流感重症合併腦炎的病童病程快速惡化甚至死亡，父母往往措手不及，無法相信原本健康無慢性病的小孩，從此出現肢體或意識障礙，家長都需特別提高警覺，因此尚未接種流感疫苗的長輩或幼兒應儘速接種，若疑似出現流感症狀時，應立即接受治療。經流感抗病毒藥物治療超過2天，孩童卻仍高燒不斷、出現意識改變（如反應變慢、癲癇發作）、呼吸費力、胸痛或異常腹痛時，都應儘速就醫。
流感重症「4個月爆63人死」 孩童易快速惡化！持續高燒要警覺
近來氣溫驟變，中國醫藥大學兒童醫院門急診出現多起流感轉重症，甚至發生敗血症跡象，經緊急轉加護病房加強照護，孩童皆康復出院。7歲女童小馨（化名）出現連續八天高燒近40°C，呼吸急促、食慾下降及全身無力而至中國醫藥大學兒童醫院急診就醫。檢查發現，小馨心跳急遽每分鐘160下（正常值60~100下），白血球數值暴增至16100/ul（正常值6000~10000/ul），急性發炎指數上升至12.43 mg/dl，肺部X光顯示左側肺炎且疑似合併左側胸水，再進行呼吸道病原體多標的核酸檢測(Respiratory panel PCR)，驗出腺病毒及A型流感，咽喉病毒培養出A型流感，由一般兒科、兒童感染科衛琇玫醫師進一步診斷小馨為A型流感併發重度肺炎，急送加護病房，經戴上正壓呼吸器及抗生素、抗病毒藥物等治療，小馨十天後症狀皆改善，順利回家。另一位4歲弟弟小康（化名）連續高燒一週，最高燒超過40°C，小康就醫前一天出現呼吸費力、劇烈咳嗽，加上輕微腹瀉，雖然之前已經於診所快篩出A型流感並使用口服流感抗病毒藥物4劑，但仍持續高燒、呼吸喘且精神活力下降，送中醫大兒醫急診，醫師經肺部X光診斷為肺炎且疑似合併左側少量胸水，另有明顯頸部皮下氣腫以及縱隔腔積氣。心跳每分鐘156下，呼吸次數每分鐘72次，血氧濃度76%（正常值:95%以上），白血球分類報告異常（band:13.7%），急性發炎指數上升至11.17 mg/dl，小康被緊急送加護病房積極接受治療，恢復體力於住院第八天出院。衛琇玫醫師指出，秋冬原本就是呼吸道病毒好發季節，全球新冠疫情解封後，學校及社區逐漸發生感冒病毒大流行，中醫大兒醫病毒培養資料顯示，自2023年開學季以來，腺病毒普遍在幼兒園托嬰中心、國小與國中校園大流行，至於新冠病毒、流感病毒、呼吸道融合病毒、鼻病毒及副流感病毒等呼吸道病毒，也在人群中大傳播。世界衛生組織2023年1月統計，季節性流感每年導致全球300至500萬人罹患嚴重併發症，每年約29至65萬人因此死亡。台灣新冠疫情前每年流感重症約1000-2000人左右，因流感死亡人數每年約150-400人左右；疫情後流感季自2023年10月以來已累計405例流感併發重症，四個月內已有63例死亡，顯示流感的嚴重性不容忽視。過去有流感重症合併腦炎的病童病程快速惡化甚至死亡，父母往往措手不及，無法相信原本健康無慢性病的小孩，從此出現肢體或意識障礙，家長都需特別提高警覺。衛琇玫醫師也呼籲，過年期間應小心流感大爆發，社交活動增加會加快病毒傳播速度。尚未接種流感疫苗的家中長輩或幼兒應儘速接種，疑似出現流感症狀時，應立即接受治療。經流感抗病毒藥物治療超過兩天，孩童卻仍高燒不斷、出現意識改變（如反應變慢、癲癇發作）、呼吸費力、胸痛或異常腹痛時，都應儘速就醫！
流感就診略降別大意！寒流後疫情恐明顯上升 疾管署籲寒流來襲做好5措施
根據疾管署資料顯示，今（2024）年第3週（1月14日至20日）門急診類流感就診人次為127,638人次。雖然就診人次較前一週略微下降，不過疾管署發言人羅一鈞表示，流感疫情目前呈現高原期，占比已經快和腺病毒打平，由於寒流來襲的關係，預估之後疫情會有明顯上升。流感佔比快與腺病毒打平 春節後恐超越再引一波流行疾管署1月23日表示，近四週合約實驗室分離呼吸道病原體以腺病毒（39.0%）及流感病毒（38.7%）為多，其次為副流感病毒（8.6%），另有呼吸道融合病毒及新冠病毒等持續於社區活動，社區流行流感病毒以A型H3N2為主。羅一鈞提到，流感病毒占比已經快要跟腺病毒打平，目前流感疫情應該將會和先前預估一樣，在春節前一週（1月28至2月3日）達到高峰，預期春節後腺病毒會低於流感，不過會不會在春節後再引起一波小的流行，還需要再觀察。北部20多歲男性染A流 併發肺炎、腦病變病逝而且流感重症、死亡風險持續，民眾千萬不可輕忽。疾管署公布，上週（1月16日至22日）新增30例流感併發重症（5例A型H1N1、22例A型H3N2、3例B型），另新增5例死亡（4例A型H3N2、1例A型未分型）。其中有一例較年輕的流感死亡個案，為北部20多歲男性，疾管署防疫醫師林詠青表示，這名個案本身有癲癇病史，沒有接種過本季流感疫苗，根據其過往病例來看，個案平時偶爾會有咳嗽、流鼻水等症狀，去年12月下旬又開始有症狀另外還有發燒，幾天後家人發覺個案失去意識、沒有呼吸脈搏趕緊送醫急救。急救後個案恢復生命徵象，經過檢查發現個案感染A型流感且已有雙側肺炎的情形，入院後也有出現癲癇症狀，轉至加護病房持續治療，不過住院期間意識一直沒有恢復，林詠青醫師提到，醫師研判可能是缺氧性腦病變，後來因為肺炎、呼吸衰竭情況持續，在住院4週後不幸病逝。林詠青醫師呼籲，如果有呼吸困難、呼吸急促、發紺、缺氧、持續發燒、意識改變、血痰、胸痛、低血壓等症狀，都有可能是流感併發重症的早期危險徵兆，應盡速就醫配合醫師指示用藥，以降低併發重症、死亡風險。寒流來襲防範呼吸道病毒 做好5大措施特別在近日國內寒流來襲氣溫遽降，民眾更應留意呼吸道疾病的威脅。林詠青醫師提醒，除了做好保暖外，也應勤洗手、生病戴口罩遵守咳嗽禮節、盡快就醫落實不上班／上課在家休養等原則，當然最重要的就是接種疫苗預防，以在春節前即將到來的疫情高峰，獲得足夠保護力。
呼吸道病毒肆虐兒童！ 急診醫：每天逾10人等待病床
近日呼吸道傳染疾病肆虐，感染流感、腺病毒患者明顯增加。林口長庚醫院兒童急診科主任吳昌騰表示，以醫院觀察，這幾天掛急診的兒童患者數量劇增，原因主要是感染了流感、腺病毒、新冠肺炎、副流感，他進一步指出，每天將近有15至20床的病人在等待病床。吳昌騰指出，近日來急診的兒童患者非常多，原因主要是感染了流感、腺病毒、新冠肺炎、副流感。他說明，前來就診的患者多數是高燒持續好多天不見好轉，伴隨咳嗽的症狀，進一步檢查才發現是腺病毒、流感的呼吸道病毒感染所致。吳昌騰提到，除了流感目前有克流感藥物可以使用外，對於腺病毒感染僅能進行支持性療法，須讓病程走完。他表示，在臨床上只要評估患者發燒天數過長、影響食慾超過1／2、精神狀態不濟，或者已經併發支氣管肺炎等情況，就會考慮評估是否需要收治住院，他進一步指出，每天將近有1至20床的病人在等待病床。吳昌騰提醒，若家中的孩子感冒伴隨高燒不退、咳嗽、呼吸急促等症狀，且影響晚上的睡眠，應盡快就醫。特別是在臨床上已經有流感併發腦炎的案例，因此，當高燒後出現抽搐、意識不清時，更應該迅速就醫以確保及時的治療。
流感變肺炎恐「24小時呼吸衰竭」 醫呼籲儘速打疫苗
流感病毒來勢洶洶，中國醫藥大學新竹附設醫院感染科主任張凱音表示，光是她一個門診，就有三位因為流感造成肺炎的案例，目前最年輕的甚至未滿30歲，有菸癮以及肥胖等問題。因此，再度提醒，流感導致肺炎併發症不易治療，短短時間內可能就會急速呼吸衰竭，使用疫苗預防仍是最重要的上上策，符合公費流感疫苗條件的民眾趕快施打疫苗，預防流感引發的重症。張凱音主任表示，流感導致肺炎或併發症容易發生在65歲以上長輩，或是65歲以下有心血管疾病、糖尿病、氣喘、慢性肝腎疾病、腫瘤與免疫不全病患等；年輕人若有抽菸肥胖問題等風險因子，20多歲也可能得到流感造成肺炎。流感肺炎併發症不易治療，24小時內可能就會急速呼吸衰竭，重症必須送到加護病房。老人家出現的流感症狀不一定典型，可以是精神差、呼吸喘，不一定會明顯發燒；而年輕人的流感症狀包含突發性高燒、喉嚨痛、肌肉痠痛、倦怠、咳嗽、流鼻水等症狀。只要發燒超過72小時就應小心，必要時應就醫。尤其今年沒打流感疫苗的慢性病患者、老人家，很容易導致肺炎。張凱音主任指出，今年冬天呼吸道病毒傳染病相當盛行，時間接近過年，也會越來越接近呼吸道病毒流行高峰，尤其是流感。從近期疾管署監測資料，到目前為止，目前正在流行的有腺病毒、流感病毒，且A型與B型流感皆有社區流行，其它包含副流感病毒、COVID-19病毒、鼻病毒等。張凱音主任疾呼，過年有出遊打算，或是要去人多的公共空間，建議還是要戴口罩、勤洗手。很重要的是，符合公費流感疫苗條件的民眾，要把握時間施打，疫苗可以有效自我保護，避免得到肺炎。醫療院所也有自費疫苗供諮詢。今年度公費流感疫苗實施對象，包括醫事及衛生防疫相關人員、50歲以上民眾、安養、養護、長期照顧(服務)等機構之受照顧者及所屬工作人員、滿6個月以上至國小入學前幼兒、孕婦、19-49歲具有潛在疾病之高風險慢性病人、BMI≧30者、罕見疾病及重大傷病患者、國小至高中(職)/五專一至三年級學生等。
3病毒肆虐兒童！急診醫示警：2歲以下「這些症狀」要就醫
近日呼吸道傳染疾病肆虐，中山醫學大學附設醫院兒童急診科主任謝宗學表示，目前兒童遭到腺病毒、流感和新冠肺炎3種病毒肆虐，高燒病童以腺病毒、流感居多，新冠明顯升溫。流感服藥或打針治療通常2、3天退燒；腺病毒沒有特效藥，只能支持型療法撐過5至7天高燒期；兒童感染新冠中、重症才需要使用抗病毒藥物。更重要的是，2歲以下幼童若出現聲音沙啞、狗吠咳嗽聲及呼吸急促等哮吼症狀，一定要看醫生。謝宗學11日在臉書粉專《Dr. E 小兒急診室日誌》發文指出，現在兒童被3種呼吸道病毒肆虐：腺病毒、流感和新冠肺炎，「這幾天小兒急診室來診人次雖然不像 9、10 月爆量，但高燒病童佔了很大一部分，其中以腺病毒、流感居多。此外，新冠肺炎明顯升溫，特別針對過去2年沒有染疫的兒童和剛出生的嬰兒。」謝宗學續稱，流感和腺病毒沒有治療通常會高燒5至7天；針對流感的抗病毒藥物，口服克流感大約使用2至3天後退燒；抗流感單劑靜脈注射藥物，使用後大約1至2天退燒。但是「腺病毒沒有特效藥，只能支持型療法，撐過5至7天的高燒期，比較特殊的是以前認為5歲以下兒童感染腺病毒後才容易高燒，這次發現有國中生感染腺病毒一樣高燒多日。」至於兒童感染新冠肺炎，輕症只需要支持型療法，中、重症才需要使用抗病毒藥物，幸好這波新冠疫情比較少出現中重症和MIS-C，但引發嚴重哮吼的病例仍不時出現，「若兒童感染新冠肺炎，特別是2歲以下幼童出現聲音沙啞、狗吠咳嗽聲和呼吸急促等哮吼症狀時，一定要帶孩子給小兒科醫師看診。」謝宗學也在文末提醒，近期是總統大選造勢集會密集時期，「全台各地將有多場超大型造勢晚會，加上寒流來襲病毒活性增加，多場密集群聚活動可能讓腺病毒、流感、和新冠肺炎病毒更為肆虐，大家一定要做好個人衛生防護措施，保護自身和孩子的健康。」
8歲童氣喘！使用短效支氣管擴張劑送醫 醫曝過度依賴恐提升死亡率
一位8歲男童罹患氣喘5年，合併有鼻子過敏和異位性皮膚炎，疫情期間怕感染新冠不敢就醫，發作時自行使用短效型支氣管擴張劑，沒想到入冬變天狂咳、半夜發作、呼吸困難，藥物越吸越多，甚至送急診住院！台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會理事長姚宗杰提醒，過度依賴短效型支氣管擴張劑恐與氣喘急性惡化、死亡率攀升有關，根據最新的2023年台灣兒童氣喘診療指引，建議6歲以上患者首選使用含有吸入型類固醇的治療藥物，可有效控制氣喘。免疫負債＋秋冬變天 當心兒童氣喘4大症狀 免疫負債加上秋冬變天，近期兒科、急診通通爆滿！姚宗杰醫師表示，氣喘典型症狀包含喘鳴、呼吸急促、胸悶、咳嗽，急性發作時恐呼吸困難需要到急診室處理，嚴重時可能會致命。近期門診大增3－4成孩童患者，他提醒家長注意兒童氣喘的咳嗽有4大特徵「咳很久、半夜咳、變天咳、跑步吃冰也會咳」，須警覺與一般感冒不同。據衛生福利部110年度統計 ，目前19歲以下氣喘小兒患者約有近20萬人。台灣本土最新研究顯示，近幾十年台灣兒童氣喘盛行率不斷上升，13~14歲青少年，氣喘盛行率由1985年4.1% ，到了2001年提升為7%，目前氣喘盛行率為12.4%。原本有氣喘的病人，確診新冠後會導致支氣管更敏感，容易誘發氣喘，家長不可不慎。過度依賴短效型支氣管擴張劑恐提升死亡率！ 一年使用超過3支短效型支氣管擴張劑就是依賴！美國過敏氣喘免疫學會（AAAAI）官方期刊2022年發表SABINA program 研究統計，全球12歲以上氣喘患者約4成過度依賴短效型支氣管擴張劑，而且短效型支氣管擴張劑過度依賴與氣喘惡化風險相關，過度依賴可能會增加32％的氣喘惡化風險；《歐洲呼吸學會期刊》（European Respiratory Journal）2020年發表瑞典真實世界研究，觀察到一年使用3-5支短效型支氣管擴張劑死亡率增加了26％，使用6－10支增加67％，使用大於等於11支更會增加135％死亡率!「治療好氣喘的關鍵就是在孩子小時候別太常發作。」姚宗杰醫師提醒，氣喘每發作一次，氣管就會受傷一次，氣管經常發炎久而久之就會纖維化，造成不可逆的傷害。依據林口長庚醫院研究，8成兒童氣喘患者約在5歲前就發作，若有接受良好治療，75％可達到緩解，即使不用藥也有望不再發作。最新治療攻略曝光: 「抗發炎緩解型藥物」作為12歲以上治療首選氣喘治療分為控制型藥物及緩解型藥物。姚宗杰醫師說明，使用短效型支氣管擴張劑可暫時緩解症狀，但越來越多研究顯示只能治標。由於氣喘根本原因在於支氣管慢性發炎，因此2023年台灣兒童氣喘診療指引更新，接軌全球氣喘治療指引（GINA guideline），建議12歲以上青少年與成人相同，使用含有吸入型類固醇（ICS）與長效乙二型交感神經刺激劑（Formoterol）的「抗發炎緩解型藥物」作為治療首選。醫師進一步說明，對於第二階、第三階以上較常發作的患者，除了每天使用控制型藥物，氣喘發作時使用抗發炎緩解型藥物，不只可讓支氣管擴張，同時提供吸入型類固醇達到抗發炎的效果，從臨床研究顯示有較佳的氣喘控制療效。至於6-11歲孩童，急性發作有需要時可使用短效型支氣管擴張劑，但須注意單獨使用之疑慮，以免增加氣喘惡化風險跟死亡的風險，建議使用短效型支氣管擴張劑時一併使用吸入型類固醇藥物。控制氣喘3關鍵 留意過敏原、勿自行停藥遵循醫囑用藥姚宗杰醫師最後呼籲，現今藥物治療技術相當進步，能有效控制氣喘，提醒患者切忌自行停藥，醫師會每3個月會重新評估患者狀況，若控制穩定有望減藥。改善環境家長可多注意日常生活中的過敏原刺激物，包括塵蟎、蟑螂、寵物毛髮、黴菌，另外還有二手菸、劇烈運動、壓力、感冒病毒等誘發因子。也建議孩子隨時戴好口罩防範呼吸道病毒，也可為呼吸道保溫。建立醫病夥伴關係找到可信賴的兒童過敏免疫科醫師建立夥伴關係，醫師會持續評估病情、調整治療藥物、檢視治療反應等循環步驟，視情況修改治療方案。預防勝於治療，定期回診即可為孩子健康把關。
大感染潮2／孩童病懨懨「兒科急診人數增3倍」 免疫負債持續燒！苦日子至少再2年
台灣兒童急診醫學會9月份針對全台北中南、總共 19 間醫學中心及區域醫院進行兒童急診現況調查，發現兒童急診人數急遽上升，約為疫情前的2~3倍。醫師指出，其實從半年前至今都是這樣的狀況，關鍵就是免疫負債，讓許多病毒包括流感、副流感病毒、RSV、腺病毒、人類間質肺炎病毒、腸病毒和新冠病毒輪番上場，讓許多孩子幾乎一直生病中，而這樣的苦日子，恐怕至少還得持續2年。許多父母都感覺「今年病毒似乎特別兇猛」，怎麼孩子一直持續生病，幾乎每1~2個月就要到診所報到一次，其實這都是因為新冠疫情後的免疫負債。林口長庚醫院副院長邱政洵表示，「過去3年在高強度的防疫措施下，幾乎抑制了所有病毒，所以讓身體忘記如何抵抗病毒，所以解封後各種感染就一次爆發，現在是『還債』！」邱政洵說，目前各種病毒是「一波接著一波來」，而且很多是同時存在，包括流感、新冠、腺病毒、RSV都相當常見，甚至連腸病毒都有。另外，前陣子備受關注的黴漿菌，邱政洵也透露「案例數持續緩慢上升，但尚未到大流行的階段。」由於新冠疫情持續升溫，醫師建議搭乘大眾運輸工具或人潮眾多時戴上口罩，才能預防感染進一步擴散。（圖／方萬民攝）疾管署也公布上周「類流感」就診人次將近8.6萬人，創下近3年同期新高，也新增20例流感併發重症、1名死亡案例。疾管署發言人羅一鈞表示，流感目前就診人數是本流感季近3個月以來的最高點，預計未來4周還會持續上升，目前流感疫苗所剩不多，約剩32萬劑，剩下的疫苗希望高風險族群盡快接種提升保護力。針對呼吸道病毒大爆發，疾管署目前仍無強制戴口罩，但邱政洵建議防疫措施回到「微解封」時，也就是在室內不通風處、大眾運輸交通工具、人潮聚集處都戴上口罩，同時勤洗手、保持社交距離，才能降低感染病毒的機率，因為這段免疫負債的日子，還不會那麼快結束，至少還需要2年時間。
年末最後一週易猝死 5大類患者應提高警覺
聖誕佳節後將迎接跨年，但寒流來襲，全台已經超過50人猝死，其中最年輕僅28歲。重症專科醫師黃軒在臉書發文提醒，國外許多研究指出，一年的最後一週最容易發生猝死，尤其以5大類患者：心血管疾病、癌症、呼吸道疾病、腸胃疾病、新陳代謝疾病為高風險族群。根據美國研究，一年有52週，自聖誕節始一直到跨年，那－週最易發生猝死！黃軒表示，早在2004年，美國專家David Phillips就已經已經發現，心因性的猝死，好發在「聖誕節」，「聖誕節隔天」和「新年」這3天，在美國各地，每年發生猝死會增加。哪些慢性疾病 易在最後一周發生猝死？黃軒指出，5大疾病患者容易猝死，大部分是心血管疾病，其他非心血管疾病（癌症，呼吸疾病、腸胃疾病、新陳代謝疾病）也會造成猝死，例如冬天容易感冒，導致肺炎，喘不過來，引發心臟負擔，心律不整易發生，導致猝死！為何最後一週是最易發生猝死？醫師分析如下：1. 太冷了在國外，那時間，剛好是寒流，下雪大季節！在又冷又乾的季節，個人身體沒有保暖，房間沒有持續保暖，冷空氣使身體內血栓形成風險增加，往頭塞住腦血管，就是中風、往心臟塞住，就是心肌梗塞！2. 冷熱溫差變化，反覆發生黃軒不斷提醒，當溫差愈大，死亡率愈高。而且從「溫差大於5°C 以上開始，愈來愈危險」。3. 容易群聚感染太冷了，大家都不出門！這段時間剛好也從各地回家過年，家人和家人聚在一起，不會再戴口罩。不能保持安全距離，冬季的呼吸道病毒，就透過大家的飛沫傳播。而患有慢性疾病的家人、免疫能力不足的老人，容易因為病毒感染，引起次發性肺炎，就引發了上述所說：冬天容易感冒，導致肺炎，喘不過來，引發心臟負擔，心律不整易發生，導致猝死的憾事。4. 延誤就醫太冷了，就會硬撐在家裏面。研究發現，太冷了、出門不方便，民眾硬撐在家裏面，會延誤疾病治療的黃金時間！待到心跳停止，叫不起床或忽然昏迷在地，才叫救護車，已經延誤就醫的時機了！黃軒最後呼籲，最近真的寒流發威持續下去！大家真的都是「保暖要做的好，健康才有保障」！ 參考資料：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20805014/https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15596560/https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.0000151424.02045.F7?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmedhttps://www.ahajournals.org/....../01.CIR.0000151424......