劉良智
」 乳癌
停經前乳癌病患有福了！健保放寬給付CDK4/6抑制劑
從事業務工作多年、今年四十歲的王小姐某天洗澡時，發現左側乳房有一顆摸來很硬、形狀不規則的突起物，經醫師診斷為荷爾蒙陽性HER2陰性乳癌第四期，且已出現肝轉移，所幸健保署自今(113)年元旦起放寬給付標準，讓停經前荷爾蒙陽性HER2陰性轉移性乳癌患者也能在不化療的情況下接受標靶治療 。透過停經針搭配CDK4/6抑制劑治療至今三個月，工作之餘還能照顧兩名年幼的孩子，讓本來很擔心治療後會有嚴重副作用、無法維持生活狀態的王小姐鬆了一口氣！乳癌復發率高，最常出現遠端器官轉移乳癌為國內女性健康一大威脅，其中臨床上以荷爾蒙陽性HER2陰性的乳癌患者占比70％為最大宗， 即使此類患者的治療成效與狀況預後較佳，仍具復發風險。中國醫藥大學附設醫院乳房外科主任、乳癌團隊負責人劉良智醫師表示，乳癌復發後，包含局部（包括胸壁、腋下、鎖骨上淋巴腺）復發，以及骨骼、肺、肝、腦等遠處轉移 ，而針對停經前荷爾蒙陽性HER2陰性轉移性乳癌患者，現有治療除了手術、化學治療、免疫與標靶治療外，近年來也發展出便利性高的口服標靶藥物，能更精準的對抗腫瘤，讓病患能延緩疾病惡化，且維持良好生活品質。搭配停經針使用，口服標靶也有健保給付劉良智醫師指出，目前荷爾蒙陽性HER2陰性乳癌轉移後的第一線治療為抑荷爾蒙的內分泌療法，加上CDK4/6抑制劑，透過抑制細胞的分裂週期來阻止癌細胞的分裂複製、延緩荷爾蒙抗藥性的出現。以往停經前乳癌病患須接受卵巢切除才能申請健保給付的CDK4/6抑制劑，否則便須自費負擔CDK4/6抑制劑的藥物治療，不少患者常因此改採傳統化療，好在此情況自今(113)年元旦起改變，停經前患者發生遠端轉移後，可以在併用停經針的情況下，申請CDK4/6抑制劑健保給付 ，讓癌友不必因為經濟考量而犧牲治療。副作用小、治療成效佳，口服標靶藥物這樣挑藥物選擇上，台灣核准上市的CDK4/6抑制劑皆經由全球性大型臨床試驗證實可以延長疾病無惡化存活期，因此除了療效外，劉良智醫師補充，病患能否每日按醫囑服藥是穩定病情的重點之一。若是遇到病患年紀較大、或合併多重疾病使用多種藥物時，選擇能降低病患服藥負擔、增加服藥順從性的藥物，也是醫師評估的重點之一。除此之外，劉良智醫師提醒，臨床上，醫師普遍會從副作用來挑選適合病患的藥物。CDK4/6抑制劑的副作用方面以白血球低下等血液相關副作用最為常見，還可能出現肝功能異常、心毒性及腸胃道的副作用，治療期間除了要定期抽血監測血球外，也要監測肝臟與心臟數值，一旦發現數值超標須立即停藥，並考慮更換另外一種CDK4/6抑制劑或調整劑量。 儘管上述狀況都是可逆的，只要停止服藥就能恢復正常，但病患年紀以及是否合併多種疾病，仍是醫師評估的重點。劉良智醫師提醒，臨床上，醫師普遍會從副作用來挑選適合病患的藥物，建議肝功能較差、有慢性肝炎等肝臟相關疾病家族史、高血脂（脂肪肝）、心臟共病或家族史者，應主動告知並與醫師討論，共同擬定最合適的治療策略。
34歲女懷孕「乳房異常漲大」竟罹癌 勇敢化療！生下寶寶後再切除腫瘤
34歲周女士懷孕第5個月時，感覺乳房漲大速度快得異常，並隱約摸到其中有硬塊，周女士擔心之餘到中國醫藥大學附設醫院乳房外科就診，經由乳房超音波檢查發現左乳有一個超過2公分的不規則腫瘤，病理報告證實罹患「三陰性乳癌」。三陰性乳癌進程快速、惡性度高，需盡快介入治療，然而對頭胎的周女士來說無疑是多重煎熬。中國醫藥大學附設醫院乳房外科黃至豪醫師評估，為了保全媽媽健康的同時顧及胎兒的正常成長，第一時間跨專科團隊醫師介入。團隊與病患及家屬討論治療方式，決定在第二孕程（懷孕第五個月進入第二孕程）胎兒穩定後，先接受兩次化療再生產，最後安排手術切除腫瘤。周女士儘管非常擔憂，仍勇敢決定配合團隊治療計畫，今年周女士帶著5個月大的健康寶貝回診追蹤，腫瘤在化療後幾乎消失不見，病理報告顯示已經沒有腫瘤細胞，周女士非常感謝中國附醫跨科團隊專家的精湛醫術以及愛心照護，讓她和愛子都健康過關。中國醫藥大學附設醫院乳房外科主任劉良智醫師強調，周女士與寶寶都能安全健康過關，且治療成效非常良好，關鍵在於中國附醫第一時間整合跨專科醫師與專家，包含乳房外科、血液腫瘤科、婦產科、放射腫瘤部、中醫部、新生兒科等，一起投入研究，並與病人周女士以及家屬充份討論後，安排最佳精準治療計畫，加上周女士高度配合醫囑與正規治療，方能精準打擊高風險的惡性「三陰性乳癌」。劉良智主任說，團隊專家群對於個案照護與治療的每個細節其實都戰戰兢兢，除了跟時間賽跑打擊惡性腫瘤，還要確認有效（治療效益）、快速（不能拖）、產程（考慮中間須要生產），堅持滿足照護媽媽及寶寶的健康，因為媽媽寶寶一樣重要，一個都不能少！黃至豪醫師指出，乳癌是台灣女性癌症發生率之首。過去觀念認為，癌症是中老年人才容易發生的疾病，不過，黃至豪醫師提醒，年輕乳癌不容輕視，中國醫藥大學附設醫院的臨床資料統計，超過30%乳癌患者被診斷時未滿45歲。劉良智主任進一步分析，根據國健署2019年癌症登記資料，每年約新增1萬5000名乳癌病友，其中「三陰性乳癌」占10至15％，也就是說，台灣每年約新增2000名三陰性乳癌患者；儘管懷孕中婦女確診乳癌並不常見，然而，孕中確診乳癌者，依據中國附醫的統計，近年仍有5~10例發生，且孕中乳癌的病人有17%~48%屬於「三陰性乳癌」。三陰性乳癌的腫瘤進程快速，應該盡快接受治療，但孕中可以選擇的治療方式有限，經跨專科專家團隊評估，化學治療及手術治療是此時的首選；只是懷孕中進行手術合併全身麻醉會提高麻醉風險及胎兒風險，因此治療相當棘手；此外，高風險的「三陰性乳癌」在治療後仍需小心較高的復發機率。周小姐在懷孕中接受了兩次化學治療，治療後即感受腫瘤明顯縮小，而腹中的胎兒也在本院婦產部楊稚怡醫師密切追蹤下穩定的成長，治療三個月後，評估胎兒已成熟且接近足月，安排剖腹產；寶寶一出生新生兒科立刻接手照護，是一名健康的男寶寶。寶寶出生後周小姐接續完成數次化學治療，再評估時超音波只見到小小的一塊陰影。為了確認腫瘤的治療成效，安排了左側全乳房及腋下前哨淋巴結切除手術，將殘存的組織送化驗，病理報告顯示腫瘤已經完全消失不見，淋巴結也確認沒有轉移，治療效果顯著。中國附醫血液腫瘤科鄭富銘醫師表示，「三陰性乳癌」發展異常快速，治療時間不能耽擱，目前已有許多化學治療藥物可以安全的用在第二孕程的孕婦，九成會有治療效果，其中20~30%更可以在手術前就把腫瘤治療到完全消失不見。研究顯示除了有乳癌治療的效果，也不會增高胎兒的風險。有不少在本院執行化學治療的孕婦，小孩也都已經平安長大。婦產科楊稚怡醫師指出，懷孕時期因雌激素濃度大幅增加,乳腺細胞增生速度快，以及整個乳房間質中的含水量亦增加，使得乳房體積變大，單靠自我觸摸無法準確得知。因此不論是孕前確認有良性瘤腫存在、家族有乳癌病史、乳房曾進行手術及自我摸到硬塊等狀況的婦女，建議須至門診接受乳房超音波檢查以確認乳房的變化正常。
乳癌手術中放射治療 副作用減少「更早恢復生活品質」
一名45歲的江姓病患，去年8月被診斷罹患乳癌第一期，求診中國醫藥大學新竹附設醫院乳房外科主任劉良智，劉主任評估江姓病患惡性腫瘤約1.5公分，無淋巴轉移，因此，建議採取乳癌乳房保留手術搭配手術中放射治療。術後經過一年的定期追蹤沒有復發與轉移。劉良智主任表示，依照醫院乳癌手術中放射治療的指引，第一步醫師要切除肉眼可見的乳房病灶並立刻送病理科檢驗，確認手術切除乾淨且無淋巴結轉移，然後進行第二步由放射腫瘤科醫師將術中放射治療設備置於腫瘤切除的空腔，並給予局部高劑量放射治療，清除肉眼看不見的殘留癌細胞，以降低局部復發率，時間大約8-15分鐘；照射結束後再由外科醫生進行最後一個步驟縫合傷口，完成整個手術。一般外科古君平醫師指出，與過去標準的乳房全切除手術相比較，「乳癌乳房保留手術」指的是手術只切除乳房腫瘤與部份淋巴結再搭配術後20-35次的體外放射治療以維持一樣的療效與較好的生活品質。然而，傳統的體外放射治療除了必須天天舟車勞頓來醫院治療、患者也經常出現皮膚或心肺的局部傷害；乳癌術中放射治療則是在傷口尚未縫合前即進行局部照射，患者除了可以最大程度地保留較美觀的乳房外，術後也不用天天來治療；另外，輻射照射範圍只針對腫瘤切除的空腔周圍、而且手術中還有鉛板保護心肺等器官，所以皮膚和正常組織的傷害也大幅度減少，患者也能及早恢復生活品質。放射腫瘤科主任郭于誠表示，本院自去年9月至今已經有19位乳癌患者順利完成手術中放射治療，經過約一年的追蹤都沒有復發，也沒有顯著的副作用，皆恢復正常生活。郭主任也提醒，並非所有患者都適合接受手術中放射治療，依據本院治療指引，必須符合以下的條件，分別是早期乳癌患者，腫瘤小於3公分，無淋巴轉移以及癌細胞切除乾淨的患者才適合接受此項療法。建議病患必須和主治醫師進行充分溝通和討論後再做決定。
32歲女驚罹乳癌第三期 3狀況才需「乳房全切」
一名32歲已婚患者，某天摸到右胸有小腫塊，當時不以為意，經過半年後，發現腫塊越來越大，而且淋巴出現腫大的狀況，求診中國醫藥大學新竹附設醫院乳房外科主任劉良智，經過超音波和電腦斷層檢查，發現有約兩公分的腫瘤，並且淋巴轉移約4到6顆，確診乳癌第三期。劉良智主任先以化療和雙標靶治療，經過約四個月，再次以超音波檢查，發現腫瘤縮小非常多。劉主任評估可以進行乳房部分切除手術，保留乳房，後續再搭配放射線治療，但經醫病溝通後，患者希望切除整個右乳避免復發。劉良智以達文西手術進行右乳全切，並和整形外科團隊合作進行乳房重建手術，術後病理報告顯示沒有殘餘癌細胞，患者目前恢復良好，持續門診追蹤。劉良智主任表示，該病患來就診時，照超音波發現疑似惡性腫瘤，立即做穿刺，病理報告顯示賀爾蒙接受體(ER和PR)為陰性，HER2受體為陽性(3+)，腫瘤發展指數(KI67)高達70%，因此選擇以化療和雙標靶治療。四個月後，超音波追蹤發現惡性腫瘤從約2公分縮小到0.8公分，而原本因轉移而腫脹的淋巴，從約2.6公分縮小到約0.5公分，劉良智醫師和病患溝通，建議可以保留乳房，但病患對於再復發十分恐懼，希望把風險降到最低，討論過後決定接受右乳全切除和立即重建手術。劉良智主任以達文西手術切除右乳後，整形外科團隊立即進行乳房重建手術，術後病理報告顯示乳房組織與淋巴組織完全沒有發現腫瘤細胞。病患目前恢復良好，定期門診追蹤，由於手術經腋下傷口進入，乳房正面沒有任何傷口，外觀和術前一樣，病患也對重建後的乳房相當滿意。劉良智主任指出，惡性腫瘤不超過5公分，淋巴沒有轉移，沒有靠近乳頭或乳暈，可以採取部分切除手術，保留乳房，後續再透過放射治療，回門診定期追蹤。劉良智也提醒，發現乳癌真的不是世界末日，只要搭配醫師的治療，存活率相當高。原位癌發生病變，高達90%是後天造成，可能是情緒，壓力，飲食，作息等造成，因此，提醒所有女性，定期乳房攝影或乳房超音波追蹤，早期發現早期治療，更重要的是，保持正向樂觀心情。