副本理賠
」 實支實付 副本理賠 醫療險 金管會 保險
實支實付險確定改革 7／1起全面採正本理賠
金管會今天（27日）表示，實支實付醫療險與實支實付傷害險全面採「正本理賠」，確定7月起上路，換言之，7月起民眾買到的新實支實付保單，將全面都會是正本理賠。保險局表示，目前絕大部分壽險公司實支實付都已是正本理賠，影響不大，保單條款可在配套10月上路前的過渡期逐步修改。7月是保險市場最大分水嶺，有兩大險種必須改革。首先，是實支實付型醫療險與實支實付型傷害醫療險，保險金理賠應落實損害填補，以「正本理賠」為原則。保險局副局長蔡火炎表示，現在各壽險公司賣的實支實付醫療險，也都已經是正本理賠了，僅剩下少數壽險公司是副本理賠，7月上路影響不大，請各壽險公司依照損害填補原則處理，但在實支實付配套措施上路前有一段過渡時間，保單條款修正、聲明書等，會請壽險公司要求配合上路時程，完成商品修正理賠作業、內控作業。蔡火炎強調，實支實付險正本理賠，不會溯及既往，如果是在7月後的續保件，依然可以依照原保單條款進行，但7月起新賣的實支實付險保單，就要依照損害填補原則、正本理賠。另分紅保單新制也將在7月上路，要求分紅保單的分紅機制要透明、不能過度宣染「分紅夢」、不能以高分紅作為宣傳話術，並要求現金流量測試，分紅保單要設區隔帳戶等。7月上路的還有旅平險「意外死亡及失能給付」費率調降10％，產、壽險公司賣的旅平險保單都適用，等於民眾在7月之後買的旅平險會更便宜。金管會已告知所有保險公司，如果是6月底前預收保費且於年7月1日後生效的旅平險保單，採退還溢繳保費，或彈性調整保額等方式來因應。
4大保險新規定7月上路 衝擊民眾權益！業者爭取緩衝期
下半年保險新規與民眾權益變化4大保險權益新規即將在7月上路，包含實支實付醫療險須正本理賠、失能險區分意外或疾病所造成、分紅保單不能以「高分紅」為話術，以及出國買旅平險可望降價。對於實支實付醫療險須正本理賠，金管會官員表示，業者表達重新規畫示範條款還一段時間，所以給予緩衝期，目前緩衝期時間由公會自行討論。據知，業者爭取最快9月再上路。為避免民眾把實支實付醫療險當作「賺錢」工具，金管會宣告，7月起實支實付保險應採「損害填補原則」，也就是說必須要正本理賠，如首家理賠不足，第2家可以「差額」方式理賠，原則不可超過醫療總費用，且同器官手術也只能賠1次。不過，業者反映，擬定示範條款需一段時間，向金管會爭取緩衝期，金管會同意，由公會自行討論再提出。官員表示，目前各家保險公司新契約保單多只接受正本，即便可副本理賠也都是擔任第1家，給予緩衝期、延後上路對於現況影響不大。此外，即便新版保單上路，民眾可購買自付額實支實付醫療險，也就是把第1家理賠當自付額，第2家理賠當作填補，保費比較便宜外，還可滿足醫療費用需求。其次，7月開始舊版失能險都將下架，現行的失能險等級表，不論是意外或者疾病所造成的失能，都是依照意外失能等級給付，不少保險公司將其當成「長照保險」銷售，使得保險公司理賠風險提升，7月1日以後，失能給付須區分是意外、疾病所造成的失能。未來新版的失能險只能理賠意外所造成的失能，不能理賠疾病所造成的失能，民眾也不能因為給付標準較為寬鬆，再把失能險當作長照險投保。金管會也宣布，分紅保單7月開始分紅機制要透明、不能以高分紅作為宣傳話術，並要求現金流量測試以及分紅保單要設區隔帳戶等，且如分紅保單是以綜合險銷售，像是有健康或意外傷害保障等，就要改為附約，不參與分紅保單分紅，若要維持主約，就須要重新送金管會審核保單。7月之後保單權益不是全部都變嚴格，民眾出國如買旅平險，就可望比較便宜。金管會將調降個人旅平險中「意外死亡及失能給付」費率10％。
保單夯什麼2／這些人都改買「定期型」保險 資深業務：30年前就力推給計程車司機
疫情前熱銷的終身壽險附約實支實付醫療險，在保險業者苦吞防疫險理賠巨虧後，去年紛紛停售，加上限縮「副本理賠」的金管會新政策今年元旦上路，「一年一期的『定期型壽險、醫療險』愈受青睞！」一名資深保險業務員告訴CTWANT記者。有「平民保險王」之稱的保險達人、本身也是做保險業務的劉鳳和跟CTWANT記者說，「快三十年來我就是力推『定期型』的保險，包括壽險、癌症險、意外險與一年期的附約型實支實付險，因為我的客戶很多是計程車司機、攤商，買定期險的保費不高，才有多餘的錢拿去投資理財買房。」另一名壽險業務員則告訴記者，他近年招攬「高額型」定期型壽險頗受高資產族群青睞，譬如一張一年1千萬保額壽險，保費約2萬餘元，首年度可以拿到的佣金就有1萬元，也就是50％。保險界主管跟記者說，「過去大家為了拚業績，經濟力尚可的保戶還買到7張實支險，住院一次的理賠金扣掉實際醫療費後還有餘額」「後來雖改為『限買3張』，只是加上醫界融通保戶很多非必要住院治療，龐大的理賠金則已讓實支險走向虧損，紛紛下架改版，像是有一張保單歷經13次改版後乾脆停售。」我國壽險業即將在2026年接軌IFRS17國際會計準則。右二為保誠人壽總經理王慰慈。（示意圖／保誠人壽提供）尤其防疫險之亂，業者苦吞2700多億元的鉅額理賠，開始盤點恐面臨超額虧損的醫療險保單。CTWANT記者2023年7月即調查，疫情爆發三年內，停售的「實支實付險」共28張，其中產險占21張，壽險7張，有個人住院醫療險、團體住院醫療險、突發傷病住院險、癌症達文西手術增額保障附加條款等，包括AIA友邦、宏泰、台灣、遠雄、富邦產壽險公司等。「去年8月爆發癌症患者抗議健保署清查是否有必要住院治療的真實情況，其實背後很大的原因，就是保險業正在盤整『虧錢保單』，當發現到申請實支實付險住院理賠的保險費遽增，讓很多產壽險公司吃不消。」一名保險界人士接受CTWANT採訪時指出。「企業不會做虧損的事！好的商品，一旦超乎道德範圍的濫用，最後承受負擔都是年輕下一代，吃虧的都是民眾。」一名金融界人士分析。當時，為免重蹈防疫險鉅額虧損之路，保險界堅持依約「必要性住院治療」理賠定義底線，癌友界主張「醫療技術進步許多治療無須住院」，期盼應擴大住院險的理賠範圍與定義，為平息爭議，金管會邀產官學界辦公聽會，歷經三個月討論，去年底主委黃天牧宣布2024年起「六大主流保單」新政策中，其一即是「實支實付險」落實損害填補原則。小資族如何透過保險商品分散經濟負擔風險，要如何買得好用保費也負擔起，常是許多人的大哉問。（示意圖／公勝保經提供）依金管會新規定，今年元旦起的實支險核保政策將限縮接受副本理賠等投保條件，也因此，2023年底再掀起一波「實支險副本理賠停售潮」，保誠人壽、台灣人壽、全球人壽等都跟進，2024年起台新人壽公布僅接受沒有買過任何一張實支實付醫療險的民眾投保，安聯人壽的副本理賠張數則限縮僅接受二張。「這項新政策，為要遏止保險公司、業務員亂賣，也讓保戶更了解，加上2026年接軌IFRS 17、ICS新會計政策，保險商品的定義與理賠條款，不會輕易放寬融通的。」一名業界主管跟CTWANT記者說。到底要怎麼買醫療險才會足夠？「以一個家庭（包含小孩）為例，我通常建議民眾保險費占年薪比例的十分之一。有限的收入費用範圍內，要買『高保障型』的意外險、壽險等。」力推「定期型保險」的保險達人劉鳳和說。「保險界推的一年一期『定期險』醫療險商品，可補強終身險的保額。」另一名資深業務員說，「保險非萬靈丹，要評估自身經濟情況。以小資族、上班族來說，最終還是要拚自身的財富累積，藉著加薪、投資理財等增加收入」，「建議民眾可以自行上網到基富通投保官方推廣的定期壽險、傳統型重大疾病險與小額終老險，少了業務員的佣金，相對來說保費較低。」此外，「很多經濟情況還不錯的老闆、醫生會計師等，也會買定期壽險、意外險等，當作一個分散風險工具」，「酌量自身的財務情況，在健康險部分，中風、失智、肢體受傷、癌症等缺乏生活自理能力或會長期影響經濟收入的重大疾病醫療險、長照險等，也是許多民眾會趁年輕時規劃提早投保。」這位資深業務員建議。
台新人壽不賣了 「實支實付險」掀停售潮…接受副本理賠只剩這2家
自金管會宣布將研究「實支實付」改為「損害賠償」後，掀起市場搶購潮，也令接受實支實付醫療險副本理賠的保險公司陸續停售，而在台新人壽4日宣布退場後，僅剩2間人壽仍受理實支實付醫療險副本理賠。台新人壽向保經代等銷售通路表示，自1月9日起調整「實支實付住院醫療險」核保規定，內容包括：累計台新人壽及同業的實支實付型住院醫療健康保險附約以2張為限，但強制保險及公費團險例外；投保時，若已有投保台新人壽或同業實支實付型住院醫療健康保險附約紀錄，將照會取消該附約投保。過去部分較小規模保險公司為吸引客戶，接受第2或第3家的實支實付險理賠，客戶持醫院副本即可申請，卻造成理賠金高於醫療費問題，以及恐有民眾靠生病賺錢。而保誠、台壽、凱基、全球、遠雄、台新等6家業者，自去年12月29日到今年1月4日先後停賣副本、下架、或限縮核保政策，目前市場僅剩「台銀人壽」及「安聯人壽」受理。保險業者表示，金管會出發點是好的，醫療理賠不是以賺錢為目的，而是應為醫療費用補充，但因有副本理賠，恐容易引導保戶「沒事去住院」。保經保代則建議，出於理賠率考量，民眾如果能夠負擔，有機會仍可規劃醫療險，因為「以後只會變貴，不會變便宜」。此外，台新人壽決定加入本次實支實付醫療險副本理賠停售是「9 日起生效」，換句話說，民眾在8日午夜前仍可向業務窗口投保，業內人士預估近日會湧現大量進件。
實支實付醫療保險停售惹議 金管會急澄清：並非買不到
金管會為遏止國人過度投保實支實付醫療險，將進行改革、檢討副本理賠等方向。繼保誠人壽28日停售後，台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽也宣布30日起停止銷售實支實付附約商品，引發民眾憂心買不到的搶購熱潮。為此，金管會昨天（30日）緊急澄清，強調目前多數保險公司仍有銷售實支實付醫療險，並非買不到。據統計，原本可以以實支實付醫療險拿副本申請理賠的的壽險公司共有7家，包括全球人壽、台灣人壽、遠雄人壽、中國人壽（2024年改名為凱基人壽）、台銀人壽及保誠人壽；但自12月27到29日短短3天，已經有5家宣布停售下架，僅剩台新人壽與台銀人壽未停賣。金管會也強調，商品損害填補原則尚待研議，未來還是會考量民眾高端醫療、自費醫材保障需求，不用怕買不到。針對媒體報導實支實付醫療保險商品掀停售潮、民眾買不到所需醫療保險保障等訊息，金管會提出四點澄清如下。一、實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到。此商品的主要功能，是就保戶發生保單條款約定保險事故所致之實際醫療費用支出提供費用補償，因此應適用保險損害填補原則，保險公司在受理民眾投保時，將依照內部核保規定進行核保，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險。二、近日部分保險公司宣布停止受理或停止銷售醫療保險商品，均為接受醫療收據副本理賠之實支實付醫療保險商品，民眾若未曾投保或有增額需求，目前市面上仍有相關實支實付醫療保險商品可供民眾選擇，並非買不到。除了實支實付醫療保險外，尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。三、有關實支實付醫療保險商品落實損害填補原則議題，尚需時研議。金管會也提出較明確方向，表示因應保險業接軌 IFRS17及新一代清償能力制度（TW-ICS），保險商品宜逐步轉型回歸「保險保障」本質，就包括實支實付險，但強調細節需要有相當時間進行充分討論及建立配套機制來推動。四、金管會因應新藥及醫療科技進步，將來是否能在實支實付險納入給付範圍，已請壽險公會提出統計資料需求，並責成保發中心完善資料庫，方便保險公司後續研發高端或自費醫療保單，也會考量民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。
實支實付醫療險陸續停售掀爆買潮 金管會急喊話：還能買到、不會禁售
實支實付醫療保險商品掀停售潮，民眾抱怨買不到所需醫療保險保障，金管會今日出面喊話，表示實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險，市面上尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。金管會說明如下：一、 實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到：(一) 實支實付醫療保險商品的主要功能，係就保戶發生保單條款約定保險事故所致之實際醫療費用支出提供費用補償，因此應適用保險損害填補原則，保險公司在受理民眾投保時，將依照內部核保規定進行核保，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險。(二) 近日部分保險公司宣布停止受理或停止銷售醫療保險商品，均為接受醫療收據副本理賠之實支實付醫療保險商品，民眾若未曾投保或有增額需求，目前市面上仍有相關實支實付醫療保險商品可供民眾選擇，並非買不到。除了實支實付醫療保險外，尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。二、 有關實支實付醫療保險商品落實損害填補原則議題，尚需時研議：(一) 因應保險業接軌 IFRS17 及新一代清償能力制度(TW-ICS)，保險商品宜逐步轉型回歸『保險保障』本質，其中包括實支實付醫療保險商品應落實損害填補原則。惟相關細節需要有相當時間進行充分討論及建立配套機制來推動，例如因應新藥及醫療科技進步，將來是否能在實支實付醫療保險商品納入給付範圍，此部分有賴於國內經驗統計資料是否能取得，金管會已請中華民國人壽保險商業同業公會提出具體經驗統計資料需求，待其提出需求後將責成財團法人保險事業發展中心精進精算統計的基礎工程，就創新醫藥及新型醫療方式之發生率與醫療費用損失幅度等專案進行相關研究，完善我國健康保險相關發生率經驗資料庫，以利保險公司研發高端或自費醫療保險商品。(二) 金管會在研議討論過程中亦會考量民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求，逐步推動。
金管會出手！實支實付險爆停賣潮 4下架1改版
落實保險填補損害精神，金管會揮刀實支實付險，確定出手改革，引爆保單停賣潮。至29日止，已有保誠人壽、台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽，共4家壽險公司停止收件；中國人壽（將更名凱基人壽）改版；台銀人壽、台新人壽還在觀望，暫無下架動作。實支實付險調整概況實支實付保險是在限定的保額內，保戶醫療上支出多少，保險業就理賠多少，主要的理賠項目包含病房的費用，像是升等為單人病房費用；手術費，以健保不給付的自費住院手術、門診手術；以及其他的自費項目，像是自費用藥、掛號費、材料費等。金管會本周證實將出手管理實支實付保險，回歸「損害填補」原則，掀起軒然大波。自2007年開放實支實付保險，原本保險公司可接受副本理賠，也就是說，保戶醫療收據除了正本以外，拿影印本也可以申請理賠，有些保戶藉由「灰色地帶」，一口氣購買多張實支實付險，申請理賠金額是醫療費用數倍，等於靠生病賺錢。金管會2019年8月就已經下令，實支實付保險最多可以買3張、實支意外險為3張。未來金管會研議損害填補分攤機制，也就是即使多張保單，理賠也不能夠超過實際的醫療支出，例如若民眾花了30萬元醫藥費，就是投保3張或者3家保險公司共同分擔，保戶實際領取的理賠不能超過30萬元，避免成為不當獲利的工具。雖然金管會沒說死，也沒確定改革時間點，卻已引爆保戶搶買潮，連帶使壽險公司接棒停售。保誠人壽28日率先喊停，台灣人壽29日也跟進下架3張實支實付保單，即日起不再接受承保；緊接著全球人壽也跟進喊卡，後續將推出的新保單，就只接受正本理賠。遠雄人壽原本不受理第三張實支實付保單，也轉彎做出停售決定，並全面通知銷售通路，其「永康富醫療健康保險附約RM3」，現在也確定停售，比起之前原訂31日改版決定提早一天。中國人壽也改版，未來只當第一家，將不接受已經投保其他家的實支實付保險者。在4家下架、1家改版後，只剩下台銀人壽和台新人壽暫時未有下架計畫。不過同業認為，就算沒有金管會壓力，在同業相繼宣布停售後，這兩家公司恐怕也很難撐下去，推估下架或改版只是早晚的事。
實支實付醫療險停賣第三家！ 全球、遠雄人壽跟進中止招攬副本理賠
在金管會喊出檢討實支實付副本理賠商品的政策方向後，保誠人壽、台灣人壽都傳出停賣消息，如今全球人壽也成為第三家停賣實支實付的保險公司。全球人壽的實支實付將賣到29日晚間。（圖／翻攝自全球人壽臉書）金管會26日證實研擬推動實支實付醫療險要回歸損害填補精神，未來各家理賠上限不可超過保戶的實際醫療支出，這樣的消息一出不少民眾都紛紛向保險業務詢問目前的實支實付保單，檢視自己保單補足不夠的地方。而保誠人壽、台灣人壽都傳出停賣消息，如今全球人壽跟進成為第三家中止招攬實支實付醫療險的公司。市面上約有7家壽險公司都有提供實支實付醫療險副本理賠的服務，目前停售保單只是時間早晚問題，因此民眾也紛紛詢問搶買，當中台新人壽就向《ETtoday》透露，目前還未擬定下架計畫，還可接受副本理賠。金管會保險局副局長蔡火炎表示，未來保險公司保單將落實「損害填補」的原則，新制前賣出的實支實付醫療險會按原先契約處理，不會溯及既往。唯新制上路時程須先經保險局內部會議，再和壽險公會及產險公會進行討論，目前上路時程未定。遠雄人壽29日傍晚也傳出，確定停售一張實支實付保單，為遠雄人壽永康富醫療健康保險附約（RM3），停售日為30日。另外中國人壽（未來將更名為凱基人壽）則還有實支實付的保單，但取消副本理賠；台銀人壽則尚未回應。
實支實付醫療險將改革 上路前不溯及既往
實支實付醫療險邁向改革，民眾擔憂手中既有的實支實付醫療險保單，未來理賠難超過醫療支出金額。金管會26日表示，在改革正式上路前，不會溯及既往，改革上路後新的實支實付險保單，會在保單條款中約定損失分攤原則。至於上路時程，因還有待與壽險業討論，目前尚未有上路時間表。保險局副局長蔡火炎表示，現在醫療收據多已電子化，很難區分醫療收據正、副本，實支實付醫療險未來勢必要朝向「損害填補」做改革，在新制度推出前民眾投保的保單，會照原來的契約理賠原則處理，不會溯及到現在民眾手中的實支實付醫療險保單，改革後推出的新商品，則會走損害填補原則。蔡火炎指出，未來的新制，會希望採取損失分攤機制，也就是同樣一筆實際醫療費用支出，對應到保戶手中有效的實支實付醫療險保單，做損失分攤，整體理賠不超過實際支付，未來的新保單會在保單條款中約定好損失分攤的規定。舉例來說：自費一筆約50萬元的醫療費用，假設保戶現在手中的實支實付醫療險有2張保額各50萬元，其中一張接受副本理賠，就共會理賠100萬元；在改革上路後，民眾同樣新買2張實支實付醫療險，因保單條款都有約定好損失分攤原則，可能就是一家理賠25萬元、另一家理賠25萬元。至於上路時程，蔡火炎表示，目前還沒有明確的時間表，因為改革影響大，還需要與產壽險公會，進一步就細節與配套做討論，時程也要經過討論。現行是規定每人只能投保3張實支實付醫療險，2024年有可能再縮限嗎？蔡火炎說，在還沒有走到損害填補原則之前，買太多張確實會產生過度填補問題，因將走向損害填補來改革，未有打算檢討三張的規範，投保張數就回歸到各壽險公司的核保來處理。現行市場上銷售的實支實付醫療險多已經歷過停售改版潮，多家壽險公司在改版後已規定要正本理賠，就算接受副本理賠，也只能當第一家或第二家投保的，若是第三家投保的在核保上就不會通過，現行市面上接受副本理賠的已不超過5張。
實支實付停售潮2／可「副本理賠」保單只剩5張 這一張續保到110歲最高齡
根據CTWANT調查，實支實付醫療險「副本理賠」保單較受保戶青睞，但目前壽險界商品架上，僅剩國泰、新光、全球、遠雄、保誠人壽這5家壽險公司還有銷售該類型商品；中國、宏泰人壽則有承保第二張以上的副本理賠的核保融通政策；台新、安達人壽另可受理副本收據、但診斷證明書須為正本的理賠方式。「實支實付」醫療險可在「日額、限額」兩種理賠給付擇一，並分為「正本理賠」與「副本理賠」，像是診斷證明書、醫療等收據，醫院提供正本單據之外，也可以提供視同正本的副本。CTWANT記者洽詢各家壽險公司統計至7月12日止，14家壽險公司架上共銷售42張「實支實付」醫療附約險與主約險商品，扣除可供「副本理賠」的5張附約險及部分公司融通核保政策之外，僅能「正本理賠」的實支實付醫療險保單商品則多達37張。37張「正本理賠」的實支實付醫療險保單商品中，以富邦人壽推出9張（含3張搭售加強保障之自負額型商品）為最多的壽險公司，2019年底上市的一張住院醫療終身健康保險附約，將實支實付保障延長至110歲，迄今應該是市場上保障最高齡的實支實付，但這一張屬於搭售型並非想買就可直接買到，還須洽公司了解如何與主約險等配置規劃；其次為南山人壽的5張實支實付險商品（3張個人醫療附約、2張意外醫療附約）。國泰人壽現行共3張實支實付醫療險，其中2張採正本理賠，另1張為自負額款附約得採副本理賠。比較特別的，國壽推出這一張「正本理賠」的長年期遞延型實支實付為「主約險」，標榜「繳費期滿後享3.3倍總繳保費實支帳戶額度」、「保障到90歲」。國泰人壽推出的「實支實付醫療險」主約險為正本理賠，可搭配自負額型實支實付險。（圖／國泰金提供）國壽進一步說明，自負額型為民眾需自行負擔一定金額，超過部分才由保險公司負擔，因此實務上保戶會先購買基本款的實支實付型商品，後續透過投保自負額款商品來強化保障，業界針對「自負額款」商品多不會限正本理賠。新光人壽則力推一張「保證續保至屆滿80歲」的自負額住院實支實付險，可接受副本理賠，「對已有1張實支實付基本保障保戶，若想重點加強手術、雜費缺口，可考慮『自負額』型」；自負額型即民眾須先自行負擔約定的金額，超過自行負擔的金額則由保險公司理賠，而最高給付以限額扣除自付額後之金額為限，當自負額越高，保險費率相對較低。根據壽險公會統計，早期的健康險商品多非保障終身且為附約性質，因應更多元市場需求，針對醫療過程中可能觸及急診、病房及重大手術等費用支出項目，保險公司1999年開發住院醫療終身健康保險，並陸續推出日額型及實支實付型住院醫療費用保險、一次給付型的癌症保險、重大疾病暨特定傷病保險等加以因應。「買實支實付險本意，是要拿來轉嫁醫療費支出，但若誤解以為可買愈多張，申請理賠愈多，超出實際所需的醫療費甚多，反而會造成損賠率的增加，進而提高保費，未來要買實支實付險，就會變更貴，排擠到真正需要的保戶。」一名保經副總分析說。
檢方看禾馨案「實支實付險」有檢討必要 金管會給回應了
北檢起訴禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐領保險金一案，在起訴書中提到，「目前法令每人可買3張以下實支實付保單、副本可申請理賠，變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具，有檢討必要」，金管會今天（11日）回應說，「感謝檢察官的建議，會審慎考量」。「實支實付」醫療險過去在未有投保張數上限規定時，曾傳出民眾購買六、七張等高額投保的狀況，依此在2019年，保險局明文規定，民眾投保「實支實付」醫療險最多為3張。北檢今天（11日）起訴禾馨醫療集團旗下5家診所，涉嫌替80名產婦開立剖腹產的不實診斷證明，向17家保險公司詐領6738萬3533元保險金，台北地檢署今天依詐欺、偽造文書等罪，起訴禾馨營運長林思宏等5名醫師及診所職員等10人、19名保險業務及經紀員及80名產婦，總計起訴109人。檢察官在起訴書中提到，由於目前每人最多可以購買3張的「實支實付」醫療險保單，除了應以醫療單據正本申請保險理賠，部分保險公司也提供「副本理賠」，檢方因此認為從此案來分析，民眾一次剖腹產手術花費15萬元，卻可以向保險公司申請領取共45萬元保險金理賠，變相成為被保險人賺錢的工具。檢方認為，保險目的在分散風險，填補未來發生的損害，本質上與投資並不相同（除投資型保單外），不應利用保險賺錢。實支實付醫療險的概念原本針對健保不理賠的部分，在理賠的雜費限額內，讓被保險人「花多少，賠多少」，因此避免超額填補，降低道德風險，實支實付保單的張數及副本理賠等制度，實在有檢討的必要。對此，金管會保險局副局長林志憲在今天例行記者會中，回應媒體詢問時表示，保險局曾評估投保需求與道德風險，而在2019年規定「實支實付醫療險」投保上限3張保單的規定，但同時保險局也收到很多民眾反映，實務上保障額度也不足需求，就此再討論是必要的；是否會再限縮張數、副本理賠制度？林志憲說「仍需要審慎考量」。
薰衣草保單之亂1／壽險史上首樁漲價重罰停售 宏泰人壽留校察看
疫情恐慌掀起醫療健康保單大熱賣，而今年最戲劇化的一張，非宏泰人壽的「薰衣草醫療健康保險附約」（俗稱薰衣草保單）莫屬。這張被「罐頭保單」平台圈公認CP值超高的保單，今年5月調漲保費近兩倍，遭通路拒賣掀風波，9月2日金管會出手重罰120萬元及停售，成了史上首樁因漲價而遭罰的保單。沒想到，4天後，也就是9月6日，宏泰人壽委託的業務通路，包括保險經紀人公司、保險代理人公司等無預警接獲通知，「即日起為期一年，暫停銷售6張醫療險附約保單」，教業務員陷入一片混亂。「我手頭上已為保戶辦好簽約的保單，得在9月8日前送到宏泰，否則就會被拒絕收件，時間被壓縮到只有2天，實在折騰人。」一名業務員抱怨。這場「保單之亂」的主角「薰衣草醫療健康保險附約」，於2018年12月開賣，訴求「醫療單據可用副本理賠」，實支實付額度高，保費相對比其他同業便宜，在MY83、Finfo等罐頭保單平台圈引來保戶高度注意，成了熱銷商品，也是業務員包裹健康險套餐組合裡的第2張、第3張實支實付醫療險的標配。金管會主委黃天牧曾說明薰衣草保單損失率高，去年更超過100%，且該保單非保證費率商品，保險公司確實可以調整費率。（圖／黃鵬杰攝）不料，今年3月宏泰人壽突然宣布，為準備調高續約一年期保證續保附約保費，將暫停銷售薰衣草保單，直到新契約出爐為止；數周後，正式宣布，由於理賠率超出預期導致費率不足，自5月1日起調漲保費，女性保戶最高被調到近1.6倍、男性1.21倍以上，基本款一年保費從3千多元漲到9千多元。由於薰衣草保單「低保費、高理賠」又方便保戶用副本申請理賠（一般是用醫療單據正本），上市兩年多就熱銷15萬張，因此調漲保費消息一出來，宏泰人壽倚重的業務通路「錠嵂保險經紀人公司」第一個跳出來，大喊「NO！不能漲價」，並以「宏泰人壽必須完全接受保戶退還保費申請，退還總繳保費」為訴求，公開呼籲宏泰人壽懸崖勒馬，撤回調漲保費的決定。公勝保經內部也有類似做法。保經代業務通路公開拒漲風波，並未獲宏泰人壽正面回應，卻引來金管會保險局調查。經過數個月調查，保險局9月2日宣布，宏泰人壽僅依2020年住院醫療費用保險金、手術費用保險金損率偏高，即小孩、孕婦理賠率高就全面漲價，欠缺公平合理，要求宏泰人壽恢復原狀，退還保戶溢繳保費，且一年內停售新的保證續保健康險，並要追究失職人員。宏泰人壽成了台灣保險史上第一間因調漲保費遭罰的公司。「依薰衣草保單續保規定，宏泰的確可以依約調整保費，甚至像台產趕緊停賣防疫神單，都是可以做的因應措施，如此收尾（保險局重罰及須退還溢收保費），慘呀！」一名資深壽險公司高層深表同情地說。
薰衣草保單之亂2／宏泰人壽好不容易搶救淨值比 副本理賠熱銷又出槌
新冠疫情自去年初爆發後，台灣壽險業幾家歡樂幾家愁。不少壽險公司因海外投資或國內健康醫療險保費收入，營收捷報頻傳，宏泰人壽則因負債比、RBC（反映保險公司清償能力）、淨值比、保單繼續率4項數據，在本國壽險公司中吊車尾。依各家保險公司2020年第一季財報，淨值比未達法定門檻3%，有宏泰人壽、中華郵政、新光人壽與三商美邦人壽等4家，不過，中華郵政、三商美邦人壽因股市回穩受惠，去年6月淨值比回升，新光人壽則以增資、採取公允價值等計畫，淨值拉高到3%以上，剩下的宏泰人壽，去年底減資223.9億元，今年2月現增19.5億元，才將淨值比拉到3％及資本適足率達207.87%，雙雙達標，低空飛過。宏泰人壽好不容易脫離金管會保險局的「關愛眼神」，才半年多就又被盯上，9月2日因一張賣出15萬張的「薰衣草醫療健康保險附約」保單，遭保險局以調漲保費不合理為由開罰。保險局局長施瓊華認為，宏泰人壽調漲保費不合理的話，會要求改善。（圖／報系資料照）宏泰人壽到底是怎麼了？明明一張成功吸引消費者青睞的熱銷保單，才上市2年多，掀起保經代業務通路公開拒漲，最後靠保險局出手平亂。「說來說去，應該跟宏泰本身的規模與體質，有很大的關聯。宏泰因以前銷售的『高利率終身壽險』背負著龐大責任準備金壓力，到現在還沒完全擺脫，但仍要搶攻保費收入，擴大市占率，如此循環，讓人看了膽戰心驚。」一位30多年資歷的保險界高層分析。「其實，宏泰總經理湯維華人很海派，重承諾，湯總要對南哥（大股東、宏泰企業總經理林鴻南）交出經營KPI績效，就要衝保費收入」，「這次被公認CP值超高的薰衣草保單雖大賣，可衝高保費收入，但後來發現孩童、孕婦理賠率偏高撐不住，準備調漲保費度過難關，卻反遭各界撻伐。」這位高層分析宏泰人壽的困境。看來，好不容易改善財務數字，淨值比達到法定及格邊緣的宏泰人壽，這次因調漲保費遭保險局重罰，並要求退還溢收保費，再度陷入窘境，要如何在保險紅海走出一條大路，幕後掌舵、大股東林鴻南動向備受關注。
薰衣草保單之亂3／宏泰人壽大股東南哥 不呷意和某人喝咖啡
「宏泰人壽出事了！大股東林鴻南（宏泰企業總經理）要被保險局請去喝咖啡？南哥會再想賣宏泰人壽嗎？」薰衣草保單之亂暫告段落，金融圈熱切關注著宏泰人壽的下一步。早在三年多前，金融圈即傳過宏泰人壽大股東林鴻南有意出售宏泰人壽的消息，「只是，當時買家醉翁之意在於宏泰集團旗下的群益金鼎證券、安泰銀行，對宏泰人壽興趣缺缺，儘管後來傳出可以包裹一起出售，最後仍無下文。」保險公司資深主管說。「好像是價格沒談攏，整個案子不了了之，但安泰銀行也陸續有部分股權異動，南哥還買回群益投信，現在台股市場旺到爆，群益體系地位今非昔比。」金融界資深主管分析說。宏泰人壽隸屬於宏泰集團，1975年由三重幫成員之一的林堉璘所創辦，以房地產起家，建築、營造為核心事業，台北市仁愛路「帝寶」為其知名代表作，後來還投資群益證券、成立安泰銀行，林堉璘2018年過世，宏泰集團交由三子林鴻南負責經營。位於台北市仁愛路的「帝寶」，為宏泰集團建設代表作之一。（圖／周志龍攝）宏泰人壽前身為宏福人壽，於1994年成立，負責人台北市議員陳政忠為林堉璘的外甥，1998年陳政忠爆發財務危機，宏福由宏泰集團接手，1999年底更名為宏泰人壽，並以「提供最完善的生命保障與養老退休計劃的保險專家」為使命，重新出發。宏泰人壽2016年初保費收入曾以逾25倍的爆發性成長創新紀錄。然經營保險公司不易，加上金管會、保險局要求大股東增資改善財務，因此近年來不少業者有意出脫。一名擅長企業併購的金融主管分析，「這幾年，從龍邦朱國榮買台灣人壽，潤泰尹衍樑買南山人壽，中信金接下台壽，台新金也一度傳出對宏泰人壽有意，但去年台新金已搶買到美商保德信人壽。現在，市場上標的愈來愈少。」該名金融主管繼續說，「如果宏泰人壽真有意要出脫，三重幫林家堂兄弟的聯邦銀林鴻聯絕對有興趣，但礙於親戚關係不能太主動。之前傳出南哥有意出售宏泰人壽，原因是不喜歡被保險局盯上監管，也不愛去喝咖啡。現在就看南哥的決心，要不要大刀闊斧改善宏泰體質，重新拉回保戶、業務通路對宏泰的信心？」過去傳出有意併購宏泰人壽的台新金控，今年已順利買下美商保德信人壽，完成更名台新人壽揭牌儀式。（圖／王永泰攝）
25%教師坦承不會理財 3點保障打早退休鐵飯碗
教師節將屆，北富銀針對銀行教師客戶問卷調查發現，25%的教師認為缺乏理財實務經驗，雖已意識到要調整退休準備方式卻不知從何著手。而民眾常採用保險為轉嫁風險的一項工具，全球人壽提供3點保障打造退休鐵飯碗。北富銀調查也發現，7成教師憂心年改導致退休金不夠用，51%老師估計每月退休金將減少2萬元以上，42%預估減少1~2萬元。北富銀執行副總郭倍廷表示，退休規劃可考慮採取「低波穩酬」原則，選擇波動度低、能提供穩定收益的投資標的為核心，再搭配其他不同屬性的投資工具，分散風險並提高可能報酬。像是民眾常使用的配置工具，譬如說保險、基金、ETF、海外債單品等，民眾可以根據年齡及收益需求，學習或是參考市場上的組合、自由配置等方案內容。教師們可以考慮提早就醫療、長照及退休三部分，思考如何使用保險轉嫁風險。（圖／全球人壽提供）以保險商品來說，國人常使用這類工具轉嫁生命中可能遇到的風險。全球人壽提供教師族群 3項保障打造退休鐵飯碗。1.醫療保障方面檢視是否已投保實支實付醫療險及保障額度是否足夠，如果保障額度不足，可以考慮透過保額調整的方式或再投保第二張實支實付醫療險，投保第二張實支實付醫療險前，須先確認保險公司是否接受副本理賠。大部分一年期實支實付醫療險都只保障至75歲，建議教師們可以考慮透過投保終身醫療險的規劃，包含住院醫療日額、住院雜費及手術醫療費。2. 長期照顧方面檢視是否已經備妥在不幸失能後需要被長期照顧時的保障。可以考慮先投保失能扶助險，月給付的保額至少要能夠彌補看護費及日常生活用品費，以補足失能後所產生的風險缺口。3. 退休金方面準備退休金的兩大原則，一是趁早準備，二是堅持有紀律地持續累積。譬如說，可以考慮投保具有「未來可轉入投保即期年金險」的利變增額壽險。退休前可作為家庭保障，退休時再善用其可轉年金權利，選擇將其轉入投保即期年金險，作為退休金源，降低退休金政策不確定性帶來的衝擊與影響，維持退休後的生活品質。
限買實支實付倒數計時 5張優質保單獲獎出線
今年11月8日起，實支實付醫療險將出現重大變革。金管會與壽險公會研議後，決議規範實支實付每人只能限買3張，對有計劃購買實支實付醫療險或保額不足想加買的消費者來說，保單究竟要怎麼挑選比較好？《Smart智富》月刊連載6年與台灣理財規劃產業發展促進會TFPA單位合作，從市場上23張實支實付醫療險中，評比選出5張優質且可理賠一定水準的保單。其中台灣人壽、全球人壽、富邦人壽推出的保單，第一屆與本屆都獲選為優質保單之外，元大、中國人壽今年也獲選。認證理財規劃顧問（CFP）李安昇說，過去，因為平均住院天數較長，以住院天數計算理賠金的「日額型住院醫療險」為投保主流；不過，隨著健保新制實施，針對全民健康保險不給付，在投保限額內提供實支實付的實支實付醫療險，更符合現代社會的醫療保障需求，甚至有人會搭配到「雙」實支實付。李安昇舉例解釋，消費者用同樣預算可以投保一張雜費上限20萬的實支實付，也可以投保兩張雜費上限各10萬元、但是可以副本理賠的實支實付保單。若生病住院雜費支出為25萬元，兩張保單得到的理賠都是20萬元；但若雜費支出為10萬元，前者能得到的理賠是10萬，後者因為可以副本理賠，將可得到20萬元理賠。