健保署「分區總額」新制明年上路！保障院所基本收入　成長「分階給付」

為推動分級醫療、管理醫療費用的成長，健保署將推動「分區總額合理成長管理」。相較於疫情前的門診就醫，台北區去年的就醫人數多了0.8％，但件數卻成長6.8％。為避免衝量，健保署長石崇良透露，明年起，各分區將比照南區模式，推動醫院個別總額，保障明年收入不低於今年。申報點數排除重症的剛性需求後，合理成長會打折，過度成長不給付，而剛性需求的支付朝1點1元方向努力。若有不當把病人轉出的情形，則會失去保障。

石崇良指出，總額成長5.5％是整體的數字，怎麼執行要看各個分區。各分區有個公式，會依服務密集度、人口變化來調整，各自在管理上有落差。每年的總額分成4季，台北的做法是分成4等份，假設1季750億，超過的部分就依醫院的申報量，按比例扣回來，這叫「攤扣」。

不同於台北的「吃大鍋飯」，石崇良表示，南區的做法是自行管控。因不希望衝量，醫院有自己的額度，超出額度太多就會血本無歸，分3階段，1階打75折給付，2階打5折，3階則只給2成，再超過就直接不給，等同「斷頭」。

經比較去年全年與疫情前（2019年）的門診就醫情形，全國就醫人數成長2.3％，就醫件數成長9.3％，是就醫人數的4倍多。申報點數則成長18.6％，是件數的兩倍。然而，不同區域因管理方式不同，也有著不同的結果。

以台北區為例，就醫人數只成長0.8％，件數卻成長6.8％，與全國的9.3％相比雖然不高，但相對於人數的成長，比例卻高出許多，這是因為台北就醫可近性高、容易看病。若看點數，台北區成長19％，也沒有比全國成長太多；至於南區，人數成長2.1％，與全國平均相近。件數的成長是8.1％，比全國平均低，而點數的成長則是11.8％。

石崇良說，兩區的管理邏輯不同，結果也不同，而個醫院之間也會有這樣的差異存在。政府若要推動門診減量，不能齊頭式平等，讓大家都減少2％門診量，有些醫院減掉的是衝量、有些減掉的則是自行控制後的成長。另有些地方就醫可近性高，有些偏遠地區只有一家醫院，要把病人推去哪？這樣的做法沒有考慮到城鄉差距，對民眾不公。

因此，石崇良規劃推動「分區總額合理成長管理」，讓其他分區比照南區模式，推動醫院個別總額，保障明年收入不低於今年。為避免重症病患淪為人球，包含心肌梗塞、中風、急診創傷等剛性需求都可獲得保障，朝1點1元方向努力。申報點數扣除剛性需求後會進行分配，分成1～3階段，合理的成長會打折，過度成長則不給付，額度由各分區因地制宜訂定。一旦出現不適當的轉診，就會失去保障，以浮動點值、平均點值支付。

石崇良認為，不宜在制度不一樣的前提下討論補點值，這對於管控良好的醫院不公。健保署期待不要讓點值太低，避免衝擊醫療人員薪資，但也不能沒有管理就要錢，畢竟這些預算也來自民脂民膏。

一致性管理原則上路後，若在合理成長的前提下，點值還是低，就代表政府投入不足，需爭取更多預算，讓總額成長更多。石崇良說，這項新制除台北區外，其餘分區都已同意在第1季推動。至於台北區，健保署盼取得共識後，最晚於第2季實施。